金威尔从清阳清窍论治年龄相关性黄斑变性经验

邱满玲，刘光辉，金威尔，潘铭东

年龄相关性黄斑变性 （age-related macular degeneration，AMD）是临床常见的老年性眼底疾病，主要临床表现为视物模糊，或伴有眼前黑影遮挡，视物变形、变色，甚至失明等，属于中医眼科学“视瞻昏渺”范畴[1]。随着我国人口老龄化进程日趋严峻以及人均寿命的延长，AMD 的患病率逐年攀升，已成为我国第三大致盲性眼病，目前尚缺乏长久有效的防治手段[2]。继承名老中医经验、发挥中医药特色防治AMD 一直是中医眼科临床关注的重点。金威尔教授（以下简称“金老师”）系福建省名中医、福建中医药大学教授，从事中西医结合眼科教学、临床、科研40余年，学验俱丰，对于AMD 的中医预防、诊治具有丰富的临床经验。笔者有幸跟随金老师学习，得其授业、解惑，现将其诊治AMD 的相关经验介绍如下。

1 病因病机，责于清浊升降失调

1.1 目视于清，害于浊

《素问·阴阳应象大论》[3]曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍”。清阳为五官诸窍等脏窍赖以温煦、濡养、护卫的物质；浊阴则泛指人体重浊、性降、内守的物质，是机体代谢的产物，如二便、水湿、痰饮、瘀血等[4]。清阳、浊阴在机体内各行其道，人体诸窍方能和谐生安。其中，目窍等上窍既要借助清阳的出入，以接受濡养，又要借助浊阴的顺利排出，畅通窍道，以利于神光发越。

金老师认为，任何原因所导致的清阳不升致清窍失养及浊阴不降致窍道壅滞都是眼底病重要的发病基础。诚如《审视瑶函》[5]所言：“五脏六腑一病，则浊阴之气不得下，清阳之气不得上……故其走上而为目之害也。”《证治准绳》[6]论述“视瞻昏渺”的病因病机：“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者”。金老师将其病变本质归为本虚标实，以脏腑虚弱、气血不足、经络失输导致的清阳不升为本，以水湿上泛、痰饮内阻、气滞血瘀等浊阴内留为标，即为“清浊升降失调”所致。

五脏是清阳生化之源，《审视瑶函》[5]言：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明”。然年老则体质渐弱，脏腑机能渐衰，功能失调。一则精气化生不足，二则精气上输目窍乏力，清窍失清阳所养，目患始生。金老师经过长期的临床经验总结认为，AMD 发病主要责之于肝肾及脾胃亏虚，致使清阳不升、目窍失养，浊阴不降、滞留视衣。

1.2 肝肾不足，气血失调

在五脏和眼的关系中，肝居首位。《灵枢·天年》[7]言：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”。胆为肝之余，胆汁的生成和排泄均依赖于肝主疏泄的功能，胆汁有助于脾胃腐熟水谷、化生精微以滋养目窍。故肝脏疏泄功能正常与否关系到中焦和顺调物、行血布津，疏泄功能正常，清阳升发有度、浊阴降排有序，则窍通目明。目为肝之窍，肝气通于目，肝和与否将直接影响目的辨色视物，正如《灵枢·脉度》[7]言：“肝和则目能辨五色矣”。且眼之所以能视万物，与肾精不断上乘密切相关[8]。肾主藏精，能够化生气血，肾精充盛则清阳升发有根。肾内育有真阴真阳，五脏之阳赖之温煦，五脏之阴赖之滋养，真阴、真阳充沛则清阳充盛，清阳游走交会于目窍，清升则浊降，目窍自利。AMD 患者随着年龄的增长，肝肾逐渐亏虚，清阳运行无度，升发无根，无以出入濡养目窍；清阳不升，则浊阴不降，滞留目窍，发为本病。金老师将AMD 这一型清阳不升归为 “肝肾不足，气血失调”。患者全身主要表现为头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡红苔少，脉沉细无力等肝肾不足之候。

1.3 脾虚气弱，湿浊上泛

五脏之中，脾胃主运化腐熟，脾胃健则气血生化盛，清阳升发有源，诚如《张氏医通·劳倦》[9]有云：“脾气上升则为清阳”，《兰室秘藏·眼耳鼻门》[10]云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”。脾胃主升降，脾胃健则清阳升、浊阴降，窍道通利，目窍通明。若脾胃亏虚，一方面会出现气血生化无权，清阳匮乏；另一方面会出现气血运行无力，清阳失去上升的动力，致使清窍清浊失衡，发为本病。金老师将AMD这一型清阳不升归结为“脾虚气弱，湿浊上泛”。患者全身的常见证候表现为四肢乏力，眩晕，心悸，胸隔满闷，纳呆，便稀，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细等脾虚湿困之候。

以上诸脏亏虚所致清阳不升而使清窍失去濡养，气、血、津液无以上承滋养黄斑而生病变，视衣功能逐渐衰减萎缩，神光发越无权，故视力衰减。同时，清阳不升则浊阴难降，易生水湿、痰饮、瘀血，致使窍道壅滞，表现为脂褐质等浊阴物质无法顺利排出消化，累积在视网膜色素上皮下方，进一步诱发视网膜色素上皮细胞、感光细胞的损害及脉络膜新生血管等相关病变，出现视网膜水肿、渗出等，或因出血引发暴盲。如《审视瑶函》[5]所指出：“盖目主气血，盛则玄府得通利，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”。故金老师在论述AMD 病因病机时，不仅重视清阳不升致清窍失养，同时也关注浊阴不降对眼窍带来的继发性损害。虽然AMD 证型诸多，全身表现各异，但因清阳不升、浊阴不降，眼底病理表现类似，归结于“清浊升降失调”一元论或不失为一种可行的解释。

2 治疗，着重于升清降浊

金老师认为，清浊升降失调是AMD 等眼底病的常见病因病机。通过药物干预，调理机体清升浊降的运行机制，使清浊升降协调，则可实现窍通目明。诚如《眼科阐微》[11]所言：“浊阴降，清阳升，终身目不昏花”。金老师临床善用升清降浊之法治疗眼底病，认为升清就是培补清阳之源，升发气、血、津液，使之游走交会于目窍；降浊就是协调人体代谢，清肃浊阴通道，使浊阴通过下窍等途径排出体外。

对于AMD，除经瞳孔温热疗法（the pupil thermotherapy，TTT）、光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 等常规西医药治疗外，金老师还擅长在此基础上利用中医药促进眼底出血、渗出的吸收及水肿的消退。其一方面重视补益肝肾、健益脾胃，培补清阳之源，使气血津液充盛，清阳滋养功能正常。针对肝肾不足型AMD，治以补益肝肾，调理气血，使气血津液渐充，清浊随肝脏的调达舒畅、肾脏之蒸腾气化而升降出入于目窍，上行滋养与下行排泄协调运行，改善视物之用，提出使用治血名方归芍地黄汤加减以强清阳之根、调清阳升发节度。针对脾胃虚弱型AMD，则治以健脾益气、化痰通络，方用六君子汤加减以壮清阳之源。另一方面，注重在升阳的过程降浊，通过祛水湿、化痰饮、散瘀血等方法通肃体内浊邪，实现升中有降、降中有升、窍通目明的目标。在使用归芍地黄汤、六君子汤时，对于那些眼底伴有出血、渗出的病人，往往加用止血活血、利水渗湿、化瘀散结之品，促进出血渗出等瘀浊的排除，如三七、郁金、泽兰、车前子、昆布、海藻等。

金老师强调临证时应灵活掌握其中要旨，忌死搬硬套，在治疗的过程中需要注意以下4 个原则，即补虚不敛邪、升阳不助火、降浊不降气、除湿不伤阴，这样才能达到清浊升降协调。

3 防摄，关注情志的调节

金老师重视情志因素对眼窍功能的影响，认为七情和谐是维持正常视瞻的必要条件[12]。若七情不畅，则容易导致脏腑气机的失调。而眼为清窍，以通为用，异常情志活动也必然会影响气机，进一步导致眼病的发生。如《审视瑶函》[5]所云“久郁生病”。同时眼窍为人体的视觉感觉器官，视功能的异常可以内应于人的躯体，导致心神不宁、涣散等情志活动的异常，故《审视瑶函》[5]亦认为“久病生郁”。这些诱发的情志异常必然会进一步加重眼部的病情，影响眼部疾病的痊愈。

AMD 是老年患者常见的致盲性眼病之一，其视功能损害在很大程度上降低了患者的生存质量，给患者的生活、工作带来了巨大的困扰，由此也产生了大量的心理问题，如焦虑、抑郁等[13-14]。保持良好的精神状态，是防治眼部疾病、保持视觉健康的重要条件[12]。治疗AMD 一方面要重视原发病的治疗，采用现代医学与传统中医学相结合，各取所长，积极干预治疗原发病，提高视功能，减轻心理问题的根源；另一方面要疏导患者的情志，激发对抗疾病的斗志，提高对生活的信心，防止心理问题加重眼部病情。如合并高血压疾病的AMD 患者，情绪激动时，更容易导致眼底出血。故在治疗AMD 的同时，需要及时观察患者的情志变化，根据病情及时调整治疗方案，如《素问·五脏别论》[3]曰：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也”。

金老师在治疗AMD 谴方用药时，往往辨证地予患者以疏肝理气、调畅情志之品。对于肝肾不足型AMD 患者，若有情绪痛苦、心烦易怒等表现，考虑兼有肝郁，可在归芍地黄汤的基础上配合柴胡疏肝散治疗；对于脾虚气弱型AMD 患者，若表现精神抑郁、胸闷作痛，或平素生气时，胁痛、胃脘痛症状加重，考虑为脾虚肝郁，可在六君子汤的基础上加柴胡、香附、白芍以共济健脾疏肝之功、治肝脾不调之效。同时可辅以心理干预，减轻患者的心理负担。必要时可联合社会公益单位，为AMD 患者提供相关服务，帮助他们适应低视力障碍，提高生存质量，改善他们的愠怒与抑郁。

4 病案举隅

林某，女，64 岁。主因“右眼视力骤降、眼前暗影遮挡2 d”于2008 年10 月25 日于入院。入院症见：右眼视物不清，伴眼前黑影阻挡，神清，精神可，口干，夜间甚，纳可，寐差，小便黄，大便秘结。舌红，苔少，脉细。眼科检查：右眼视力 手动/眼前（无法矫正），左眼视力0.8（矫正）。右眼底视盘色淡红，界清，杯盘比不大，A/V 约2/3，黄斑区见一灰白色隆起病灶，绕其周围可见一约8 个视盘直径（disc diameter，DD）大小的暗红色深层出血灶，未见明显玻璃膜疣及渗出，黄斑中心凹光反射未见（图1A）；左眼底未见明显异常。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）示：右眼视盘未见异常荧光，动、静脉充盈时正常，黄斑与出血灶相应处呈遮蔽荧光，未见荧光渗漏，考虑为隐匿性脉络膜新生血管（choroid neovascularization，CNV）（图1B、1C）；左眼未见异常。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼可见神经上皮水肿，神经上皮层和色素上皮层脱离及Ⅱ型CNV。中心视野检查：右眼中心暗点。西医诊断：右眼渗出性年龄相关性黄斑变性；中医诊断：右眼视瞻昏渺（肝肾不足证）。方药：归芍地黄汤加减（当归9 g、白芍9 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山茱萸9 g、茯苓15 g、淮山药15 g、牡丹皮9 g、女贞子15 g、沙参15 g、麦冬15 g、仙鹤草15 g、蒲黄15 g、茜草15 g），14 剂，每日1剂，分早晚2 次温服。

图1 患者治疗前后右眼眼底及FFA 照片。1A 治疗前，眼底黄斑区见一灰白色隆起病灶，绕其周围可见一约8 DD大小的暗红色深层出血灶；1B 治疗前，FFA 静脉期未见CNV 荧光渗漏，黄斑区与出血灶相应处为遮蔽荧光；1C 治疗前，FFA 晚期（5:30:06）黄斑区呈遮蔽荧光，无荧光渗漏；1D 治疗2 周后，黄斑区灰白色隆起病灶较前平伏，出血灶较前部分吸收；1E治疗3 周后，黄斑区出血较前大部吸收；1F 治疗3 个月后，黄斑区出血完全吸收

二诊（2008 年11 月8 日）：右眼视力0.08；右眼眼底黄斑区灰白色隆起病灶较前平伏，出血灶部分较前吸收（图1D）。患者诉右眼视物较前稍清晰，眼前黑影颜色稍变淡，夜间口干较前稍改善，小便正常，大便稍干。舌红苔少，脉细。效不更方，用法同前。

三诊（2008 年11 月16 日）：右眼视力0.2，眼底黄斑区出血大部分吸收，呈黄白色（图1E）。患者诉右眼视物模糊较前明显改善，眼前黑影面积较前明显缩小，口干仍存，二便调。舌红苔薄，脉弦细。治疗上予右眼行TTT；中药继服，并配合云南白药胶囊口服，以活血止血，每日3 次，每次0.5 g。

四诊（2008 年11 月19 日）：右眼视力0.25，眼底黄斑区未见明显新鲜出血、渗出灶，灰白色隆起灶较TTT 治疗前平伏。患者诉右眼视力及眼前暗影情况与3 d 前相仿。舌脉同三诊。是日守原方带药出院，门诊随访观察。

随访：3 个月后，右眼视物清晰，眼前无黑影遮挡（图1F）。视力0.4，眼底出血完全吸收。

5 小结

AMD 是老年人群临床常见的难治性眼病，具有致盲性，严重影响患者的生活质量。虽然玻璃体腔注射抗VEGF 药物等疗法的出现为AMD 的治疗带来了希望，但是目前仍缺乏长久有效的治疗药物及方法。中医药在AMD 防治中一直承担了重要角色，总结继承名老中医的防治经验、发挥并提高中医药的防治效果是中医眼科临床面临的关键问题之一。

金老师基于清阳清窍相关学说，提出清阳不升致清窍失养及浊阴不降致窍道壅滞是AMD 重要的发病基础；治疗上，善遣方用药以升清降浊，培补清阳之源、清肃浊阴通道；防摄上，关注调节情志，重视依患者情绪变化而辨证论治。其防治AMD 经验具有独到之处，如何在个性化的经验基础上归纳总结出具有普遍指导价值的防治方案，以更好地服务临床，这仍然需要进一步的研究和探索。