基于病证结合的气血水相关理论辨治非动脉炎性前部缺血性视神经病变

张伟道，韦东，周婉瑜，黄子扬，梁玉

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是好发于50 岁以上人群中常见的致盲性视神经缺血性疾病[1]，全球发病率为2.3／10 万～10.2／10 万[2]，在我国的发病率高达1／16000[3]。NAION 的发病机制复杂，且受多因素影响，在国际上其发病机制和治疗措施尚未达成共识，西医的各种治疗均未获得一致认同的疗效[4]。病证结合是当前中医眼科的主要临证模式，可以概括为二重诊断，即西医疾病诊断和中医证候诊断[5]。气、血、水的病理状态是眼睛局部证候的反应，是辨证治疗眼底病不可或缺的证候要素，以气血水相关理论为基础、应用病证结合方法治疗NAION 取得较好的临床疗效，现将相关诊疗经验分享如下。

1 气血水相关理论

气、血、水是人体组织结构和脏腑生理功能的物质基础，三者紧密联系，相互为用。《审视瑶函》[6]言：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”。《灵枢经》[7]云：“血之精为络……裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系”。说明眼组织和视功能的正常离不开气、血、水的滋润濡养，如果气、血、水的运行和代谢失常则可导致眼底病变，如视物不清，眼底的缺血、出血和水肿等。

1.1 生理上同源互化

气、血、水在人体中是一个有机整体，相互依存，互为根本，同源互化。《灵枢经》[7]云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三遂。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，由此可见，气、血、水一源三岐，均来源于水谷精气，气能化水，水血同源。就气与血的联系而言，《不居集》[8]曰：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已”。一方面，气为血之帅，气能生血、摄血、行血；另一方面，血为气之母，血能载气、养气。就血与水的联系而言，从上述条文的论述中，不难得出这样的结论，即血水一体、同源互化。

1.2 病理上交互为患

《医碥》[9]曰：“气血水三者，病常相因，有先病气滞而后血结者……有先病血结而后气滞者……有先病水肿而血随败者……有先病血结而水随蓄者”。气属阳，血、水属阴，津血同源，气与血的关系和气与水的关系类似，气机可调摄水血的生成、输布和代谢，气虚、气滞导致水血停聚，水血敷布和代谢障碍则阻碍气机，三者相互制约，任何一个病变都会影响其他两者的正常的敷布和代谢。

血与水在病理上的联系较为特殊，临床中很容易被忽视。一方面，血不利则发为水病：张仲景为其发病机制提供了重要的理论依据，《金匮要略》[10]曰：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏……少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”突出了水病的原因是“血不利”；唐容川在《血证论》[11]中提到：“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿”“瘀血流注亦发水肿者，乃血变成水之证”“血积既久，其水乃成”。这些理论的提出，阐明了在病理状态下血与水的转化机制，即血、水同源互化，血液的代谢与敷布障碍，导致水的异常化生和水道阻塞，进一步造成水液运行、敷布障碍，水停聚局部发为“水肿”。另有一方面，水不利则发为血病。《灵枢经》[7]云：“津液和调，变化而赤为血”，提出津液调和是血正常生成的物质基础，《血证论》[11]亦云：“血与水，上下内外，皆相济而行……病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”，由此可认为，水病和血病互为因果，相互为患，水液的代谢、敷布不利，阻塞血道，影响血的生成和运行，同样会造成血病。

2 病证结合辨析

2.1 辨病

2.1.1西医辨病 西医方面，我国学者[4]认为，NAION是由于供应视乳头的睫状后短动脉短暂无灌注或低灌注所致的视乳头急性缺血，临床症状为突然的无痛性视力急剧下降，视野特征性缺损，视盘水肿、边界模糊，有局限性发白区域，视盘旁有小片状出血等。通过对NAION 的发病机制和主要临床症状的理解，眼底血管系统与目内络脉的分布和生理特点类似，其临床症状与中医气、血、水的病理变化密切相关，为西医病理学和中医病机之间架起沟通的桥梁。

2.1.2中医辨病 中医学中无NAION 的相关记载，但根据其临床症状和体征，可将其归属于“暴盲”“视瞻昏渺”的范畴。传统的中医辨病过程，是在中医理论的指导下，通过望、闻、问、切四种诊察手段收集病情，综合分析四诊资料，对疾病做出判断，但是这种诊察手段偏向于外在体征，NAION 属于内障眼病范畴，此种诊察手段有失偏驳。

随着现代诊疗技术的应用，如检眼镜、光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、荧 光素眼底血管造影术 （fluorescein fundus angiography，FFA）等的应用，扩充了对眼底病症的认识。所以，病证结合的第一步就是把现代技术的检查结果纳入进来，NAION 的辨病过程需结合西医的病理机制、抓住眼底的主要症状做出判断，如视盘的出血、水肿、颜色变化，这与目系络脉的病理、生理状态和气、血、水的运行和敷布息息相关。

2.2 辨证

2.2.1辨病位《灵枢经》[7]云：“目者，宗脉之所聚也”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为精”，眼的功能的正常需要经脉输送气、血、水的濡养，同时眼睛络脉十分丰富，形成网络，充满血液，它将气、血、水弥散、输送给眼部组织，又将代谢产物排出。络脉以通为常，若有郁滞，造成气、血、水的运行和代谢障碍而发病。所以，NAION 病位为目系络脉，跟气、血、水运行和代谢密切相关。

2.2.2辨气、血、水的虚实与偏盛 气属无形，分为气滞和气虚，血的病理状态分为血虚、血瘀、血热、血寒，水的病理状态多属实证，但可形成其他病理产物，如水能化湿、聚饮成痰。分辨气、血、水的虚实与偏盛，除了综合分析四诊资料，还要结合现代技术的检查结果，如视盘出血，多属于气虚、血瘀、血热；视盘苍白多见于血寒、血虚；视盘水肿多见于水病。每一个临床症状的出现，其背后的病因并不是孤立存在的，气、血、水是一个整体，常常相兼为病，必须考虑到气、血、水之间的联系，做到整体与局部症状的有机结合，才能准确把握疾病的病机。

3 益气活血、利水通络法治疗NAION

3.1 针药并用

NAION 病位在目系络脉，病机为气、血、水运行和代谢障碍、络脉阻塞。NAION 发病急，急则治其标，基于病证结合的气血水相关理论，需采用气、血、水同治法，故以益气活血、利水通络为基本原则，NAION 的发病有其特殊性，中药或针刺单纯治疗效力不够，故予以补阳还五汤加减方和针刺治疗。补阳还五汤加减方中：生黄芪大补一身之气兼利水消肿；当归、赤芍、川芎、桃仁、红花共奏养血活血之功，活血不留瘀，化瘀不伤正气；桂枝辛温，温阳化气；地龙性味走窜、活血利水通窍。针刺选穴以局部穴位为主，远端穴位为辅：球后、太阳、印堂、鱼腰四穴是局部取穴，且都属于经外奇穴，有化瘀通络明目作用，风池为手、足少阳经与阳维脉之交会穴，合谷为手阳明经原穴，故针刺此三穴，可使阳气通达目络，足三里补益气血，三阴交为肝、脾、肾三经之交会穴，与太溪、太冲合用，有益气通络、养血补虚之功。

3.2 辨证加减应用

首辨气血水的偏盛：偏气虚，重用黄芪；偏气滞者，加入大腹皮、木香；偏血虚者，重用当归；偏血瘀者，重用赤芍、川芎、桃仁、红花；偏血热者，加入茜草、墨旱莲；偏血寒者，重用桂枝；水肿重者，重用地龙，适当加入车前子利水。其次，基于气血水相关理论，灵活运用气、血、水同治法：气虚者，血为气之母，在重用补气的同时，加强中药补血养血的作用；血瘀者，重用活血化瘀药的同时防止血不利则为水，适当配伍利水药；水肿严重时，重用利水药的同时防止水不利则为血，适当配伍化瘀活血药。

4 病案举隅

王某，男，46 岁。无明显诱因出现左眼视力下降1 周，于2018 年4 月13 就诊于中国中医科学院西苑医院眼科。既往史：既往2 型糖尿病病史数年，现血糖控制可。刻下症：患者左眼视物模糊，伴暗影遮挡，轻度乏力，纳、眠可，二便正常，舌淡苔白，脉涩。体征：左眼视力0.2（矫正不提高），右眼视力0.9。左眼视盘边界模糊，颜色红，可见少量束状出血，黄斑水肿，视野见鼻下方暗影（图1A）。血常规、血生化及血沉未见异常。西医诊断：左眼非动脉炎性前部缺血性视神经病变。中医诊断：左眼视瞻昏渺（气滞水停、血瘀络阻证）。治疗法则：益气活血、利水通络。予补阳还五汤方加减联合针刺治疗。方药如下：生黄芪30 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、桂枝10 g、地龙10 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后服。针刺左侧取穴有球后、太阳、印堂、鱼腰、风池、合谷、足三里、太溪、三阴交、太冲，每周3 次。

二诊（2018 年4 月27 日）：左眼视物模糊明显好转，暗影遮挡减轻。左眼视力0.8，视野见左眼鼻下方暗影缩小，视盘欠清，出血消失，黄斑水肿消退，舌淡苔薄，脉细；在初诊中药方剂治疗的基础上，桃仁和红花剂量减为5 g，加用车前子10 g，针刺治疗不变。

图1 患者治疗前后左眼视野检查图像。1A（2018 年4 月13 日） 可见鼻下方为主的视野缺损；1B （2018 年5 月11 日） 可见鼻下方视野缺损基本消失

三诊（2018 年5 月11 日）：患者无明显不适。左眼视力0.8（矫正1.0），视盘边界清楚，视野见左眼鼻下方暗影消失，没有再接受相关治疗（图1B）。

按语：该患者为中老年男性，发病较急，基于病证结合的气血水相关理论，患者视盘颜色红、可见少量束状出血为血瘀证，视盘、黄斑水肿为水病，乏力可诊断为气虚，结合舌苔脉象，该病病位在目系络脉，表现为气滞水停、血瘀络阻的证候特点，急则治其标，以益气活血、利水通络为法则。初诊时，中药方剂选择补阳还五汤加减方，诸药合用，气、血、水同调，补而不滞。同时予以针刺配合中药治疗，针刺选穴以眼周局部选穴为主、四肢远端选穴为辅，使气血水运行、敷布正常、络脉通畅，则目得滋养，精充目明。二诊时，患者症状明显好转，出血消失，黄斑水肿消退，视盘欠清，结合舌苔脉象，患者气虚、血瘀证候缓解，水肿偏重，桃仁、红花活血化瘀力度较强，故在前方基础上剂量减半，加用车前子，增加全方利水消肿作用。

5 小结

随着现代诊疗技术在眼科的广泛应用，病证结合是当前中医眼科的主要临证模式，为西医病理学和中医病机之间架起沟通的桥梁。具体而言，NAION的发病跟眼底血管系统的病理改变密切相关，眼底血管系统与目内络脉的分布和生理特点类似，可归属于目系络脉的证治范畴，NAION 的临床症状与中医气、血、水的病理变化密切相关，气、血、水三者在生理上同源互化、病理上交互为患，所以，基于病证结合的气血水相关理论，NAION 主要病机可概括为气、血、水运行和代谢障碍、络脉阻塞，病变的根本在目系络脉。治疗上，倡导中药联合针刺的方法，中药治疗以补阳还五汤为基本方，全方气、血、水同治，达到益气活血、利水通络的目的；针刺治疗以局部选穴为主、四肢远端穴位为辅，针药并用，效大力专。因此，采用中医中药的方法治疗NAION 有很大优势[12-13]，但目前治疗方法没有统一标准，病证结合的气血水相关理论为NAION 的治疗提供新的思路，临床上有一定的疗效。