中西医结合疗法治疗视网膜中央动脉阻塞的临床疗效观察

刘素，庞龙

视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion，RAO），因阻塞动脉的位置不同可分为视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO） 和视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）。其中以CRAO 最为严重，可引起全视网膜的急性缺血，视力严重下降，是导致盲目的急症之一。一旦发病，当尽可能早地进行抢救治疗，治疗措施包括使用血管扩张剂、降低眼压、吸氧、中药治疗、抗凝以及纤维蛋白溶解药物动脉注射、激光击栓术等。此病起病急，发展迅速，短时间内视功能急剧下降甚至丧失，若救治不及时，视功能将难以挽救。广东省中医院应用中西医结合疗法治疗病程不少于3 d 的17 例CRAO 患者，采用常规西医疗法的同时，联合中医特色治疗，获得了显著的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015 年5 月—2019 年11 月于广东省中医院住院的CRAO 患者17 例（17 只眼）。其中男性9 例（9只眼），女性8 例（8 只眼）；右眼12 例（12 只眼），左眼5 例（5 只眼）；平均年龄（51.82±15.78）岁；平均发病天数（7.06±3.82）d；合并高血压病、高脂血症、动脉硬化病史者9 例（9 只眼）（表1）。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1诊断标准 CRAO 临床表现多为单眼突然无痛性视力丧失至眼前手动甚至无光感，瞳孔直接对光反射减弱或消失，间接对光反射存在，眼底见视网膜动脉变细狭窄，后极部视网膜呈灰白色，黄斑区呈“樱桃红” 改变。荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）检查：视网膜动脉、静脉变细，充盈时间及视网膜循环时间延长等表现[1]。

1.2.2纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）病程≥3 d；（3）签署知情同意书。

1.2.3排除标准（1）影响视力的其他眼部疾病；（2）屈光间质不清，严重影响眼科检查者；（3）有药物过敏史者；（4）严重的全身疾病或不能配合的精神病患者。

1.3 治疗方法

西医治疗：（1）按摩眼球；（2）吸入95%氧气及5%二氧化碳混合气体，每次10 min，每日8 次；（3）降眼压治疗 口服醋甲唑胺片（杭州澳医保灵药业有限公司，国药准字H20083760）50 mg，每日2 次；马来酸噻吗洛尔滴眼液（辰欣佛都药业有限公司，国药准字H37022028）点患眼，每日2 次；（4）扩张血管 硫酸阿托品注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020324）0.5 mg+地塞米松磷酸钠注射液（遂成药业股份41021255）1 ml 球后注射，每日1次；（5）神经保护 甲钴胺分散片（江苏四环生物药业有限公司，国药准字H20080290）0.5 mg 口服，每日3 次。配合高压氧治疗（纯氧舱治疗，吸氧时间60～80 min，每日1 次，共治疗10 次）。

中医治疗：（1） 中药注射剂静脉给药 予丹参注射液 （神威药业集团有限公司，国药准字Z13020777）直流电药物离子导入及穴位注射；疏血通注射液（牡丹江友博药业有限责任公司，国药准字Z20010100）6 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml 静脉滴注；（2）口服中成药 复方血栓通胶囊（广东众生药业股份有限公司，国药准字Z20030017）1.5g 口服，每日3 次；（3）中药汤剂 予补阳还五汤加减：黄芪45 g、当归10 g、红花10 g、桃仁15 g、川芎10 g、地龙10 g、赤芍15 g、水蛭5 g、牛膝15 g、炙甘草6 g，30 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服；（4）针刺 主穴：阳白、四白、睛明、鱼腰、丝竹空；配穴：百会、印堂、内关、阳陵、外关、足临泣、阳陵泉、足三里、血海。双侧分组交替选穴治疗，每日1 次，每次留针30 min。治疗1 个月。

1.4 观察指标

视力：应用国际标准视力表检查最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。

1.5 疗效评估

视力0.1 以下者，按无光感、光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08 各相当于1 行。（1） 有效：BCVA 增加≥3 行；（2） 好转：BCVA 增加1～3 行；（3） 无效BCVA 无变化或恶化[2]。

2 结果

2.1 一般资料与治疗前后视力比较

17 例（17 只眼）CRVO 患者的基线资料和治疗前后视力比较如下表，其中有效8 例，好转8 例，无效1 例，总有效率94.12%（表1）。

2.2 相关性分析

17 例（17 只眼）CRVO 患者的治疗效果与性别、年龄、眼别、病程（≥3d）、初始视力和既往史之间无明显相关性（表2）。

3 讨论

CRAO 是眼科致盲的急重症之一，其发病率约为1/10,000～1/5,000，好发于老年人，多见于患颈动脉硬化、高血压病、糖尿病、心脏病患者[3]，多为单眼疾病，男性比女性发病率高，发病迅速，视力损害明显，致盲率高，预后差。其发病机制与动脉痉挛、血栓栓塞、炎症或动脉粥样硬化等原因有关，Michael 等[4]在对66 例RAO 患者的研究中发现，RAO 的发生与原位血栓形成和颈动脉（可能是心脏）来源的栓子相关，其中颈动脉斑块是RAO 栓子的重要来源，这与眼动脉是颈内动脉的第一分支而视网膜中央动脉是眼动脉的终末动脉相关。视网膜中央动脉作为视网膜的主要营养供给来源，一旦发生阻塞便会迅速导致视网膜的急性缺血，使视网膜全层营养中断，直接破坏视功能，视力急剧下降。

表1 17 例CRAO 患者的一般资料和治疗前后视力比较

表2 疗效与性别、年龄、眼别、病程、初始视力及既往史的相关性分析

RAO 患者最直接的表现就是突然视力下降，眼底检查可见相应阻塞区域的视网膜苍白水肿。CRAO 的患者视力下降尤为明显，治疗后视力和视野恢复的效果也不明显，有研究[5-6]发现，61.00%的CRAO 患者最终视力低于0.05，严重影响患者的学习、工作及生活。CRAO 病程越长，不可逆损伤就越大。亦有研究[7-8]发现，CRAO 的时间若超过97 min将导致视网膜感光细胞层发生不可逆损伤，而阻塞时间小于72 h 者有希望恢复一定的视力，对于超过这个时间的很多患者，往往认为治疗是无效的，而患者视力的丧失也没有逆转的可能。因视网膜耐受缺血的时间短，较短时间内光感受器细胞即可死亡且不能逆转，故CRAO 一旦发病应立即处理，积极治疗：按摩眼球、吸氧、醋甲唑胺片口服和马来酸噻吗洛尔滴眼液点眼降低眼压，硫酸阿托品注射液+地塞米松磷酸钠注射液球后注射，以及全身应用扩张血管、改善血液循环、增加视网膜营养的药物等治疗。

高压氧治疗可提高血氧弥散距离，增加组织储氧量，脉络膜血氧含量比平常增加14～20 倍，氧可扩散入视网膜260 μm，而黄斑中央厚度只有150 μm，在高压氧下即使出现阻塞，仍可从脉络膜获得氧供，以纠正视网膜缺氧状态[12]。高压氧能增强吞噬细胞功能，使纤维蛋白溶解酶活力增加，有利于血凝块及渗出物被微循环运走或弥散到淋巴组织中去，促进栓子减少或消失，使阻塞的血管再通，血运恢复[13]。本研究中17 例患者在西医常规治疗措施联合中医特色治疗的基础上均开展了高压氧治疗，可加强扩张视网膜血管、增加眼内组织血流量的作用，减轻CRAO程度，提高疗效。

本研究中的17 例CRAO 患者均在发病3 d 甚至更久后才来就诊，远远超过了RAO 的最佳抢救时间，而经过中西医结合治疗后，5 例患者（5 只眼）视力明显提高，11 例患者（11 只眼）视力改善，总有效率达到94.12%，这对患者的生活质量和健康具有重大意义。性别、年龄、眼别、病程（≥3 d）、初始视力及既往史不会影响其治疗效果，因此，对CRAO 患者的治疗勿需顾虑这些因素的影响。

CRAO 相当于中医范畴的“络阻暴盲”，又名“落气眼”。《证治准绳·杂病·七窍门》[9]中对本病病机有详细的描写：“乃痞塞关格之病。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火，人得之则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故。”多种原因最终导致气虚血瘀，以致玄府闭塞，脉道不通，气血不能上荣于目，致视力丧失。本研究中的17 例患者（17 只眼）的中药汤剂均以补阳还五汤加减为主，补阳还五汤出自清代王清任的《医林改错》[10]，方中重用黄芪，补中益气，气能行血，气足则血行，血行瘀去络通，为君药；当归活血通络而不伤血，用为臣药，血瘀属肝，除风先活血；配伍赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药，临证加入疏肝柔肝、破血逐瘀等药物，共奏疏肝理气、活血化瘀、通络明目之功。

针刺治疗取阳白、四白、睛明、鱼腰、丝竹空等眼周穴位为主穴疏通眼周经络以化瘀，气血得以上荣于目。配穴中百会为各经脉气会聚之处，能通达阴阳脉络，连贯周身经穴，是调节大脑功能的要穴。印堂属于经外奇穴，有明目通鼻、宁心安神的作用。外关属手少阳三焦经，常用于治疗头面五官疾患，与内关相对，一阴一阳，能达到调整人体阴阳气血的效果。《黄帝内经》[11]云：“肝受血而能视”，肝开窍于目，在液为泪，在体为筋，血海是气血输注出入的重要穴位，足三里穴是胃经的要穴，脾胃乃后天之本，气血生化之源，两穴相配以补足肝血，濡养眼睛和筋脉。

CRAO 一般预后较差，患者发病后接受治疗时间越早，疗效越好，反之疗效就差，但多数患者在24 h内得不到及时治疗，对于错过最佳治疗时间的CRAO 患者，也应尽最大努力给予积极治疗，不应拘泥于发病的时间问题，大多数能取得一定疗效。在西医常规治疗的基础上联合中医特色治疗手段，尤其是中药汤剂及针刺治疗的应用，多管齐下能更有效地挽救患者视力、改善视功能。