内镜黏膜下剥离术与切除术治疗低位直肠侧向发育肿瘤的近远期效果比较

李少勇

（河南省南阳豫西协和医院消化内科 西峡473000）

大肠侧向发育肿瘤发病于大肠黏膜，极少向肠壁深层垂直生长，通常通过侧面向浅表扩展生长，是扁平型结直肠肿瘤病变[1]。低位直肠病变一般发生于直肠下方1/3、距齿状线5 cm 以下，以侧向发育肿瘤为主[2]。临床主要采用手术方法治疗低位直肠侧向发育肿瘤，由于其位置特殊，内镜黏膜下切除术（EMR）无法彻底切除肿瘤[3]。临床研究发现，内镜黏膜下剥离术（ESD）更适用于位置较低的肿瘤，具有良好的疗效[4]。因此，本研究探讨ESD 与EMR 治疗低位直肠侧向发育肿瘤的近远期效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年4月～2019年5月收治的74例低位直肠侧向发育肿瘤患者临床资料，按照手术方法的不同分为ESD 组40例和EMR 组34例。ESD 组男19例，女21例；年龄40～74 岁，平均（61.58±5.04）岁；肿瘤直径2～4 cm，平均（3.15±0.28）cm；肿瘤距肛缘距离3～5 cm，平均（4.05±0.31）cm。EMR 组男21例，女19例；年龄40～75 岁，平均（62.24±5.41）岁；肿瘤直径2～4 cm，平均（3.23±0.25）cm；肿瘤距肛缘距离3～5 cm，平均（3.98±0.33）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：术前经病理组织活检确诊为低位直肠侧向发育肿瘤；符合ESD、EMR手术指征；手术耐受性较高；近期未使用免疫抑制剂。排除标准：存在手术禁忌证者；有直肠手术史者；妊娠期、哺乳期妇女；合并自身免疫病、恶性肿瘤者；临床资料不全者。

1.2 手术方法 两组术前6 h 均口服聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备。患者取常规左侧卧位，术中予丙泊酚静脉麻醉。

1.2.1 ESD 组 行内镜黏膜下剥离术。首先，使用靛胭脂染色了解患者病变区域的环境，确定病变范围。向患者病变区域及周围黏膜区注射靛胭脂肾上腺素氯化钠注射液。随后，在病变外侧约5 mm 处，使用Dual 刀切开环形黏膜，开始剥离操作，剥离过程可反复进行黏膜下注射，以确保病灶与肌层良好分离，完全剥离整个病变区域黏膜，剥离过程注意预防术中出血，若发生出血，可使用电凝钳止血。术后使用电凝钳对创面进行止血，也可使用钛夹行止血或封闭创面。最后，展开剥离所得标本，进行组织病理检查。嘱咐患者术后2 d 禁食，并给予患者抗感染、补液等对症治疗。

1.2.2 EMR 组 行内镜黏膜下切除术。首先，使用靛胭脂染色了解患者病变区域的环境，确定病变范围。在病变区域边缘进行黏膜下注射，注射生理盐水隆起病变，使其与黏膜下完全分离。随后，使用圈套器、电凝、电切对病变进行切除。最后，使用氩离子凝固术或热活检钳对创面血管、出血点进行止血。两组术后均给予患者抗感染、补液等措施，嘱咐患者术后2 d 禁食。

1.3 观察指标 （1）比较两组保肛率。（2）比较两组手术时间、住院时间、整块切除率、完全切除率。整块切除标准：在内镜下，病灶被整块切除并获得单块标本。完全切除标准：标本切缘、切缘内0.2 cm 和基底部均不存在残留病变组织。（3）记录并比较两组术中出血、穿孔、腹部不适、延迟性术后出血等并发症的发生情况。（4）随访1年，比较两组术后6 个月、12 个月肿瘤复发情况。肿瘤复发的判断标准：患者术后原病灶及周围0.1 cm 范围内出现新的肿瘤。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组保肛率比较 ESD 组保肛率为82.50%（33/40），明显高于EMR 组的61.76%（21/34）（χ2＝4.007，P＝0.045）。

2.2 两组手术情况比较 ESD 组手术时间长于EMR 组，住院时间短于EMR 组（P＜0.05）。ESD 组整块切除率、完全切除率分别为87.50%、90.00%，均高于EMR 组的55.88%、52.94%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况的比较（±s）

表1 两组手术情况的比较（±s）

组别 n 手术时间（min）住院时间（d）整块切除[例（%）]完全切除[例（%）]ESD 组EMR 组t/χ2 P 403453.16±15.2336.76±11.825.1050.0007.32±1.5810.79±2.357.5490.00035（87.50）19（55.88）9.3150.00236（90.00）18（52.94）12.7980.000

2.3 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组复发率比较 ESD 组6 个月、12 个月复发率分别为0.00%、5.00%，低于EMR 组的11.76%、20.59%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组复发率比较[例（%）]

3 讨论

低位直肠侧向发育肿瘤与直肠癌紧密相关，早期的诊断和治疗有利于降低直肠癌的发生率。EMR具有创伤小、手术时间短等优势成为治疗早期直肠侧向发育肿瘤的常用手术方法[5]。但对于直径超过20 mm 的病灶术后复发率较高，不利于患者预后。ESD 是在EMR 基础上发展而来的新术式，对不同部位、大小及浸润深度的病变，在黏膜下注射后使用电刀将固有肌层与黏膜层间的组织分离，最终剥离病变黏膜[6]。

本研究中ESD 组保肛率高于EMR 组，提示ESD 能有效提高低位直肠侧向发育肿瘤的近期疗效。招鹏等[7]研究发现，ESD 手术时间长于EMR，住院时间较短。本研究中ESD 组手术时间长于EMR组，住院时间短于EMR 组，表明ESD 可以有效缩短住院时间。分析原因为，ESD 在内镜辅助下通过高频电刀及其他器械对较大肿瘤病灶和黏膜进行分离，完整剥离整个病灶，手术步骤繁琐，操作较为复杂，具有较高的技术难度，故手术用时较长。但ESD对病灶进行完整剥离能够减少残留病灶对患者的影响，有利于患者预后，故住院时间短。

肿瘤病灶的整块切除率和完全切除率是评价低位直肠侧向发育肿瘤治疗效果的重要参考指标。对肿瘤病灶进行整块切除和完全切除有利于对肿瘤类型进行准确的病理诊断，减少预后过程中不必要的治疗措施，降低术后肿瘤病灶的复发率。盛竹鸽等[8]研究发现，ESD 能够显著提升患者肿瘤病灶整块切除率、完全切除率。本研究中ESD 组整块切除率、完全切除率均高于EMR 组，提示ESD 对肿瘤病灶的切除效果优于EMR。分析原因为，ESD 使用靛胭脂肾上腺素氯化钠注射液进行黏膜下注射有利于抬高肿瘤病灶。此外，对肿瘤病灶周边黏膜进行预切开也有利于后续切除肿瘤黏膜下层结缔组织。本研究中两组并发症发生率比较无显著性差异，说明两种手术方法安全性相当。本研究还发现，ESD 组术后6个月、12 个月复发率均低于EMR 组，提示ESD 可以改善患者预后、降低肿瘤复发率。叶鹏飞等[9]研究研究发现，ESD 可以一次性完整切除肿瘤病灶，减少残留病灶，防止肿瘤复发。

综上所述，在低位直肠侧向发育肿瘤治疗中，采用ESD 可以提高保肛率，缩短住院时间，改善肿瘤病灶切除情况，降低术后复发率。