新型冠状病毒肺炎的中西医研究进展

豆鹏程

（甘肃中医药大学2019 级硕士研究生 兰州730030）

今年年初在武汉地区出现了大量由新型冠状病毒引起的急性感染性肺炎患者，新型冠状病毒引起的肺炎具有发病快、病情重、易流行、传染性强等特点。世界卫生组织及国家卫生健康委对此次“新型冠状病毒肺炎”命名保持一致，即COVID-19（Corona Virus Disease 2019），同时国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组将这次病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2 型（SARS-CoV-2）[1]。目前国务院和国家卫健委将该病归于《中华人民共和国传染病防治法》中的乙类传染病，同时按照甲类传染病等级展开预防、治疗[2]。在还未研制出针对COVID-19 特效药或疫苗的现阶段，临床治疗运用中西医结合的诊疗模式，作用突出，效果显著，有效改善了患者的临床症状，缩短了疾病病程，截断了病势传变，促进了患者的康复。现综述如下：

1 对SARS-CoV-2 的认识

根据最新数据统计，2019年之前可造成人类感染 的 冠 状 病 毒 有 HCoV-229E、HCoV-OC43、SARS-CoV、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、MERS-CoV 6 种。而此次在武汉地区检测出的新型冠状病毒是相继之前的第7 种，该病毒有包膜，颗粒呈椭圆或圆形，常为多形性，直径60～140 nm，对紫外线和热敏感，56℃30 min，乙醚、含氯消毒剂、氯仿、75%乙醇等可有效灭活，氯己定不能灭活[3]。尽管SARS-CoV-2 与 之 前 发 现 的 SARS-CoV 和MERS-CoV 均与蝙蝠密切相关，同属于β 属冠状病毒，且共同症状都有发热、咳嗽、乏力，但是这三者在病情的危重、病程的长短及影像学的表现上有着很大不同和区别，SARS-CoV-2 的传染性相对较高，但在致死率方面却低于另外两种病毒[4]。目前我们认为蝙蝠是导致此次疫情的原始宿主，而武汉华南海鲜市场并未发现有蝙蝠的存在，因此推测是通过某个中间宿主而传染给人类，使得人群普遍感染，即通过天然宿主-中间宿主-人类的传播模式。临床调研表明，新型冠状病毒肺炎患者和无症状的感染者是导致人传人的源头，SARS-CoV-2 在人体内的潜伏期一般为1～14 d，多为3～7 d，个别人可达24 d 及以上主要以呼吸道飞沫传播（喷嚏、咳嗽、说话）和接触传播（口腔、鼻腔、眼睛等黏膜）为主，粪-口传播及气溶胶传播在一定条件下也是重要的传播途径，母婴传播尚无临床数据支持，该病毒在临床上除了对人体肺造成严重损伤害外，还能引起心脏、肠、肾及眼部等其他器官的损害[5～6]。

SARS-CoV-2 是西医的称呼，中医古籍中并无记载。吴有性在《温疫论》中指出“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”；张机在《伤寒论》序中写道“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七[7]”。这里的异气、伤寒即指疫戾之气，是一种感官无法发现却致病力强、有传染性的特殊极细小物质，并不是中医病因学说中所指的风、寒、暑、湿、燥、火。《素问》中说：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……天牝从来[8]”，可知疫戾邪气主要从口鼻致病，且起病急骤，传染性强，症状相似。根据致病途径、传染性、流行性等特征，可将此次新型冠状病毒肺炎归属于中医学“疫病、瘟疫”范围。相关资料记载，“疫”字首见于春秋战国时期，从公元前243年至公元1949年间，一共发生大疫500 余次[9]。对疫病防治经验的积累和《温疫论》《温热论》《温病条辨》《伤寒杂病论》等经典医籍的诞生，极大丰富了疫的理论体系和治法用药。随着后期研究的不断深入，清代温病医家以寒、热属性进一步来分类该病，其中温疫、瘟疫和杂疫属于温热疫，寒性疫病即是寒疫，较巢元方之前的认识更加清晰和系统化，且以叶桂和吴瑭为突出代表的医家分别创立卫气营血及三焦辨证体系，进一步加深了对疫病的认知[10]。

2 COVID-19 的病因病机

中医侧重从宏观角度分析疾病，强调整体观念，认为发病的关键在于正邪的搏斗，与内因、外因、不内外因皆有关系。王永炎教授认为该病属于“寒疫”，病因是伏燥在先，寒或湿寒居后，病位主要在肺，其次是卫表、脾胃，主要病机为疫毒湿寒与伏燥搏结,壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰[11]。仝小林教授等[12]认为是寒湿夹杂戾气为病，病位以肺脾为主，可涉及心、肝、肾，属于“寒湿疫”。刘清泉教授认为该病属于“湿毒疫”，病位在肺脾，并将其病机特点概括为“湿、毒、瘀、闭”[13]。姜良铎教授认为“气不摄津”则痰湿内阻，气阴外脱是该病发生的病机关键和病情加重的转折点，病位在肺[14]。张巍岚等[15]总结邓铁涛教授的经验，认为该病以疠气、邪盛、寒湿为病因，以寒湿袭肺，郁热化毒为基本病机。苗青等[16]认为该病属于“湿毒疫”，病位在肺而涉及中焦，主要病机为疫疠邪气夹杂“湿”邪伤肺，逐渐遍及全身，更可深入营血，致气阴两虚，甚则可出现逆传心包。尽管现代各医家对于本次COVID-19 有着自己的不同见解，但结合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》[17]来看，该病总属于疫病范围，病因是感受疫戾之邪，病性总以湿邪为主，病位总归于肺，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭、虚”，治疗原则为祛邪扶正。

西医侧重从微观角度分析疾病，基于之前对冠状病毒感染机制的发现，冠状病毒外套膜上面的S蛋白是病毒感染并辨别宿主受体非常重要的一种蛋白，该蛋白的RBD 区域能与血管紧张素转换酶2（Angiotensin-converting Enzyme 2,ACE2）蛋白结合进入细胞，从而使病毒在受体细胞中自我复制。此外ACE2 是跨膜糖蛋白，在人的肺、肾、心脏、睾丸、胃肠系统等组织器官都有表达[18]。相关研究表明，通过SARS-CoV-2 的S 蛋白与人ACE2 结构对接研究，发现两者有较强的亲和力，说明该疾病的发生可能以此为主要途径，从而引起一系列呼吸、消化等系统病变，如发热、咳嗽、乏力、腹泻，可发展为呼吸困难甚至出现呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、代谢性酸中毒及多器官功能衰竭[19]。综上所述，目前能明确的是ACE2 可作为SARS-CoV-2 入侵细胞引起疾病的重要受体，以此为切入点可成为日后研制针对该疾病的特效药或疫苗的思路，另外是否还存在其他的发病机制还在进一步研究中。

3 COVID-19 的诊断治疗

中西医对COVID-19 的确诊都是以国家颁发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称“诊疗方案”）为准则。根据最新的《诊疗方案》[20]，满足以下条件之一者即可确诊：（1）实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；（2）病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；（3）血清新型冠状病毒特异性IgM 抗体和IgG 抗体阳性，血清新型冠状病毒特异性IgM 抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4 倍及以上升高。

目前COVID-19 的一般治疗包括对症治疗、氧疗、抗病毒治疗、抗菌药物治疗，维持患者正常的血氧饱和度、生命体征及电解质平衡，根据病情监测生化指标、动脉血气及影像学表现等。其中抗病毒药物主要包括α-干扰素、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦、磷酸氯喹、阿比多尔，同时这些药物的效果也在进一步临床验证中。对于重型、危重型患者则主要在对症治疗的基础上，防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持，按照病情不同采取机械通气、肺复张或体外膜肺氧合、循环支持、调节免疫，并酌情使用糖皮质激素和丙种球蛋白，同时加强心理疏导等措施[21]。

从《诊疗方案》第三版到第七版的发布，中医治疗部分有着很大的变化，疾病的分期、证型、方药、用量等方面更加详细、具体。目前在COVID-19 的临床治疗中，国家卫健委和国家中医药管理局将“清肺排毒汤”作为通用方剂推荐用于疾病的各个时期，此方是由《伤寒杂病论》中的麻杏甘石汤、小青龙汤、五苓散、射干麻黄汤加减化裁而来，功效上宣肺清里，健脾和胃，通利三焦并用，并在几个省份的推广使用中患者治疗的有效率在90%以上，效果显著，有效遏制了病情的发展[22]。此外，《诊疗方案》中，COVID-19轻型包括寒湿郁肺证、湿热蕴肺证，普通型包括湿毒郁肺证、寒湿阻肺证，重型包括疫毒闭肺证、气营两燔证，危重型有内闭外脱证，恢复期包括肺脾气虚证、气阴两虚证。《诊疗方案》对不同证型的推荐方、剂量、中药注射剂、服用方法等做了详细说明。临床实践表明，中药的运用能够有效减少肺的渗出，抑制炎症介质释放，稳定血氧饱和度，减少呼吸支持力度和抗生素使用量，对病情的改善效果显著[23]。除了常规中药治疗外，还有针灸、刮痧、佩戴香囊、足浴、代茶饮、熏蒸等干预方式，也具有一定的优势[24]。

4 COVID-19 的临床疗效

中医具有高概括性、易接触事物共性的特点，西医则具有极强的针对性，两者各有侧重，各有优势，中西医结合的治疗模式能对病证结合，对疑难危重病证诊断明确，疗效甚佳。实践证明，2003年非典型性肺炎疫情中，中西医疗效显著，有效改善了临床症状，控制了病情，降低了SARS 致死率[25～26]。同样，在本次疫情治疗中，中医药全程参与，并且逐步成为治疗的主力军。中药不仅能明显改善轻型和普通型患者咳嗽、乏力、腹泻等症状，还能缩短病程，促进康复，而且协同西药能使退热更快，减少脏器损害，减少激素的使用，防止病情加重[27]。相关数据表明，北京、湖北、上海、江西、甘肃、辽宁等23 个省市均已制定了COVID-19 的防治方案，建立了中西医联合会诊制度[28]。湖北省23 名患者经中西医治疗后痊愈出院[29]。雍文兴等[30]报道，通过中西医结合方法对4 名患者（其中2 名重症患者）治疗后，患者均已痊愈出院，效果满意。夏文广等[31]研究发现，采用中西医疗法治疗的34例确诊患者，其治愈率达94.1%，明显高于单纯西医组。时佳等[32]报道，通过对49例非危重型新型冠状病毒肺炎患者的疗效观察可知，中西医治疗组主要临床症状改善以及缩短住院时间方面显示出较大的优势。程德忠等[33]报道，应用连花清瘟颗粒联合西医常规治疗对确诊的54例患者进行治疗，1 周后有效率达81.6%，患者发热、咳嗽、乏力、腹泻等典型临床表现明显减轻。周桦等[34]报道，对曲靖地区13例COVID-19 患者采用中西医结合治疗后，患者咳嗽、胸闷、咽痛等症状消失，治愈12例，有效率达92.3%。针对这次疫情，我们应当传承精华，守正创新，坚持中西医并重，充分发挥中医药的优势，不断提高疗效，降低死亡率，增强全国人民战胜疫情的信心。

5 COVID-19 的预防、康复

尽管部分患者两次核酸检测阴性，达到了国家颁布的出院标准，但仍存在一些临床症状，如疲倦乏力、纳差、夜寐不佳等，自身的免疫能力也较低，很容易再次感染。因此通过有效的措施预防和康复是关键。最好的方式是调整自我身体状况，使其达到最佳，即《内经》中所说的“正气存内，邪不可干”。首先要保持心情顺畅、愉悦，有个良好的心态，不要心神不宁、焦虑抑郁。肝为刚脏，肝性喜条达恶抑郁，若情志不畅，则肝失疏泄，横逆犯脾，湿浊内生，最终会加重病情；其次要做到起居有常、饮食有节，饮食宜清淡而有营养，忌生冷、辛辣及暴饮暴食，避免损伤脾胃功能；最后做适量有氧运动，可以调节肢体功能，缓解症状，如太极拳、广播操等。这些日常的方法都能有效增强自身的免疫和防御能力，既能促进病后的康复，又能有效地预防疾病，同时这也体现了中医治未病的思想。

6 小结与展望

COVID-19 对我国来说又是一次极大的挑战，同时也使不同领域的研究者有了新的经验和启迪。目前对于COVID-19 的防治正在紧张有序的进行中，特效药、疫苗也在研制中，今后仍然有许多关于SARS-CoV-2 的未知问题需要我们去研究和解决，但可以肯定的是中医药或中西医结合的治疗确实发挥着重大作用。如何更好地找到中西医的契合点，更有效地提高临床治愈率，以及借助现代科学方法让中医药赢得更多人的认可、发挥更大作用、显示其独特的优势也需要我们进一步去探索。