运动疗法在退变性膝半月板损伤治疗中的研究进展

2020-12-25洪武智林石明

实用中西医结合临床 2020年15期

洪武智林石明

（1 福建中医药大学2018 级硕士研究生福州350122；2 福建省漳州市中医院漳州363000）

退变性半月板损伤的定义目前尚无统一说法，2016年ESSKA 半月板共识指南[1]指出退变性半月板损伤一般发生在35 岁以上且没有任何严重急性创伤病史的中老年患者，通常是自发的或由轻微的创伤引起的，以膝关节疼痛、肿胀、打软腿或膝关节弹响、交锁现象等为临床表现。

研究发现，50 岁以上人群退变性半月板损伤患病率为35%，而在没有骨关节炎放射学证据的人群中，患病率为24%[2]。相当部分退变性半月板损伤伴有膝关节炎。退变性半月板损伤目前治疗主要分保守治疗和关节镜下治疗，治疗尚无统一标准。国外研究年龄大于50 岁的退变性半月板损伤患者使用关节镜下半月板切除术（APM）治疗的趋势，结果显示从2007年到2010年，APM 治疗平均每年增长率为18.59%。但从2010年到2015年，APM 治疗数量显著下降，平均每年减少7.74%。从2010年到2015年，总体下降71.68%[3]。很多学者对退变性半月板损伤的治疗更趋向保守治疗。Katz JN[4]认为，退变性半月板损伤治疗首先应为非手术治疗，若通过保守治疗仍无法解决膝关节疼痛等症状时才考虑关节镜手术，避免过度治疗。Sihvonen R 等[5]学者通过对APM治疗的退变性半月板损伤患者进行5年和10年随访，认为APM 可增加膝骨性关节炎的发展的风险。Li J 等[6]学者比较了APM 和物理疗法（PT）对退行性半月板损伤的有效性，结果1年内，APM 对改善膝关节疼痛和功能比PT 有一定优势，但长期研究来看，两者治疗的膝关节症状并无显著性差异。因此，退变性半月板损伤的治疗主要以保守治疗为主，其中运动疗法应作为首选方案。本研究重点对运动疗法的作用、分类进行综述。

1 运动疗法的作用机制

运动疗法[7]是以主动运动和被动运动为治疗手段的治疗方法，能够明显缓解膝关节疼痛和改善膝关节功能。其作用机制主要有以下几点：

1.1 增强肌力半月板损伤后患者因疼痛减少了膝关节负重，从而使股四头肌、髋外展肌、腘绳肌等肌肉废用性萎缩，肌力下降。膝关节周围肌肉肌力下降影响膝关节稳定性，影响了关节应力的分布，会加重半月板劳损，形成以疼痛、膝关节不稳、半月板损伤三者的恶性循环。运动疗法可通过牵拉和刺激肌肉达到增加肌力的作用，打破恶性循环，提高膝关节稳定性，达到防治退变性半月板损伤的目的。

1.2 缓解疼痛目前运动疗法减缓疼痛的潜在机制尚不清楚。Brosseau L 等[8]通过系统性回顾研究发现，运动疗法能缓解关节疼痛等问题，提高患者生活能力。Bartholdy C 等[9]在5 个电子数据库中进行系统性收集，观察运动干预下肌肉力量和疼痛或残疾的变化，结果显示膝关节伸肌力量的变化与疼痛和残疾的变化存在关联，膝关节伸肌强度增加30%和40%时分别对疼痛和残疾可能产生有益影响。

1.3 消炎运动疗法局部抗炎作用机制尚不明确，可能与降低关节滑液中的C 反应蛋白等炎症介质有关。运动疗法可促进炎症的吸收，从而为半月板修复提供稳定的内环境。Aguiar GC 等[10]研究了运动疗法对炎症标志物、疼痛感和个体体能的影响，认为运动疗法通过降低白细胞介素-6（IL-6）水平，减缓膝关节疼痛，改善膝关节症状。

2 运动疗法分类

退变性膝关节半月板损伤患者长期保持疼痛步态，若不及时调整会造成肌力和协调能力的下降[11]。现代骨伤康复强调，半月板损伤患者可通过循序渐进的训练恢复膝关节稳定，首先要改善膝关节功能，如恢复关节活动度和肌力，然后过渡到平衡和本体感觉训练。

2.1 关节活动度训练退变性半月板损伤多存在关节活动受限的症状，主要是膝关节周围不同程度的纤维组织挛缩及瘢痕粘连，导致关节僵硬，活动度降低。关节活动度训练可改善关节囊内的血液循环，促进关节液吸收，防止软组织粘连，预防关节僵硬。患者通过循序渐进的关节轴位运动，可实现对肌肉、肌腱等关节周围组织的牵拉，以达到改善关节活动范围的目的[12]。Apostolopoulos N 等[13]学者研究了运动疗法对半月板损伤患者的疗效，结果显示运动疗法和手术治疗半月板损伤患者的膝关节疼痛、功能比较无统计学差异，他们认为通过伸展膝关节训练使结缔组织和肌肉组织结构改变，可增加关节的活动范围，以改善膝关节功能。目前关节活动训练的方法主要有两种：（1）屈膝训练，患者取坐位，患侧小腿垂于床边，屈膝至最大角度时，健侧小腿压于患侧，在患者能耐受的情况下持续下压。（2）伸膝训练，患者取卧位或坐位，患者膝关节伸直位，患者下压患侧膝关节，同时背伸踝关节，在无痛的情况下缓慢持续下压膝关节。

2.2 肌力训练半月板的损伤发病与膝周肌群功能下降密切相关，长期膝关节疼痛会导致患肢股四头肌萎缩，膝关节不稳造成膝关节关节面压力分布异常，容易损坏半月板[14]。目前肌力训练主要以股四头肌、腘绳肌以及髋外展肌为主，其中股四头肌肌力训练应用最为广泛。

2.2.1 髋关节四方位抬腿训练患者取卧位，分别向四个方位做直腿抬高训练，在患者能耐受的情况下保持下肢抬离床面30°。该训练方式主要是锻炼髋外展肌、内收肌、前屈肌和后伸肌的肌力。Meta 分析显示，膝关节退变的患者髋外展肌、前屈肌、后伸肌、内外旋肌肌力减退，其中以髋外展肌肌力为主，下降7%～24%[15]。邓祎[16]在半月板损伤患者治疗中运用运动疗法，其中包括髋关节四方位抬腿训练，结果治疗前后关节活动度、肌力、Lysholm 膝关节评分表总分及各项指标比较均有显著性差异。运动疗法可通过超负荷原则，增强患者膝周肌力，全面增强患膝局部稳定性。寇洋洋[17]认为髋关节四方位抬腿训练不仅可以维持髋周肌肉力量，还可以改善患者的异常步态。

2.2.2 股四头肌静力性收缩训练患者取坐位，患侧下肢伸直，嘱患腿背伸踝关节，同时股四头肌产生静力性收缩，可明显看到髌骨向上移动，以无痛为训练原则。汪亚兵等[18]学者为半月板损伤患者进行标准化的股四头肌训练，患者治疗前后Lysholm 评分及股四头肌肌力测定有显著性差异。Stensrud S 等[19]学者比较了运动疗法和关节镜部分半月板切除术对退行性半月板撕裂中年患者膝关节力量和功能的影响，结果显示与关节镜下部分半月板切除术相比，运动疗法能显著改善患者股四头肌力量。

2.2.3 腘绳肌联合腓肠肌牵伸训练患者取站立位，微弯腰，健肢在后，膝关节微屈曲，患肢在前，踝关节背伸，膝关节尽量伸直，双手置于患膝髌底上缘向后微用力至腘绳肌和腓肠肌有紧绷感。该训练主要牵拉腘绳肌和腓肠肌。股四头肌和腘绳肌是膝关节的一对拮抗肌，两者肌力的改变影响膝关节的平衡[20]。卢惠苹等[21]学者对半月板损伤患者膝周肌肉的表面肌电图进行了分析，选取股外侧肌和股二头肌作为股四头肌和腘绳肌的代表，结果显示半月板损伤患者股二头肌活动相对股外侧肌增强。

2.3 平衡训练平衡训练具有普遍适用性，根据患者平衡缺失的不同情况制定不同的平衡训练可提高患者的动静态平衡。平衡训练是一种由静态到自动到他动三种平衡状态过渡，从稳定的支持面或体位到不稳定的支持面和体位，重心由低转高，保持稳定后，肢体活动度加大的训练。（1）重心转移训练：患者取站立位，在无痛的情况下缓慢将身体重心移至患肢，双腿交换重心。（2）站桩训练：患者靠墙站桩，双膝关节稍屈曲，患者以背部推墙，持续至大腿肌肉可感觉酸软为度。两种训练均属于下肢闭链等长训练。刘辉等[22]认为在控制疼痛的基础上，蹬踏闭链训练在改善膝关节功能和日常生活活动能力方面疗效显著。李跃华[23]为研究强化平衡训练对半月板损伤患者功能的影响，让对照组接受常规康复治疗，观察组采用强化平衡训练，结果对照组治疗优良率为63.33%，低于观察组的86.67%，指出采用强化平衡训练的早期康复治疗可以提高治疗优良率，改善半月板损伤患者的功能。

2.4 本体感觉训练本体感觉训练也称神经- 肌肉调控训练，目的是在常规康复训练的基础上恢复本体感觉。半月板前、后角和体部的外、中1/3 分布能感受关节周围肌肉运动的感觉器，半月板损伤后本体感觉受到破坏，本体感觉功能下降，导致膝关节稳定性发生改变。欧阳建江等[24]学者对比了中药定向透药疗法联合康复训练与联合本体感觉专项训练治疗半月板损伤的临床疗效，结果表明通过联合本体感觉专项训练，可提高患者Lysholm 评分及临床疗效，增强膝关节本体感觉功能，防止肌肉萎缩及关节粘连。黄晓蓉等[25]学者研究了本体感觉训练治疗中年患者退行性半月板损伤的临床疗效，结果患者治疗后疼痛视觉模拟评分（VAS）和Lysholm 评分与治疗前相比明显改善，短、中期疗效肯定。目前常用的锻炼方法有：（1）平衡静力训练，在0°～30°膝屈曲位行平衡板训练，先双腿后单腿，先睁眼后闭眼平衡板练习。（2）固定自行车练习，患者使用固定自行车训练，双腿交替用力，并逐渐增加阻力和速度。