CT 血管成像在腹盆腔肿瘤诊治中的临床应用及进展

孙 倩，韩 丹

（1 昆明医科大学第六附属医院 云南 玉溪 653100）（2 昆明医科大学第一附属医院 云南 昆明 650032）

CT 血管成像（Computed Tomography Angiography，CTA）已广泛运用于全身各处大血管的血管性疾病的诊断，在冠状动脉粥样硬化、动脉瘤、血管栓塞、夹层、血管畸形等血管病变中具有“金标准”的实用价值[1]。随着CT技术的发展，CTA 对微小动脉的显示也得到广泛的认可，例如肠系膜血管Riolan 动脉弓。CTA 运用于腹部肿瘤，能清楚显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管、强化程度、周围组织侵犯等情况，对肿瘤的定位、定性诊断及预后判断具有较大价值。因此，本文主要综述CTA 成像在腹、盆腔富血供肿瘤的临床应用及进展。

1 腹部CTA检查方法及图像处理

常规体位采用更接近于解剖体位仰卧位。常规扫描协议包括层厚（1.25mm/0.625mm）、层间隔（1.25mm/0.625mm）、管电压（120kV）、管电流（100mA）和重建模式[2]。对比剂一般采用高浓度非离子型碘对比剂，浓度为350mg 碘/ml 的造影剂优于150mg 碘/ml[3]。

检查方法：通常有两种，一种为经验法：即在注射对比剂后25 ～30s 行CT 扫描采样；另一种方法为智能追踪法：即在腹主动脉上段作为监测层面，感兴趣区（ROI）监测阈值达150HU 后手动触发动脉期数据采集。注射速率至少4ml/s 的速率注射，这样可以达到远端血管充盈的要求；双期图像一般在注射后30 ～35s 获得动脉期，门脉期在70 ～80s 获得[4]。

图像后处理： 多平面重组（multiplanar reconstruction， MPR）、 容 积 再 现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、血管探针（vessel probe，VP）、虚拟内窥镜（Virtual Endoscope，VE）等，针对不能显示的较小血管进行手动描绘，把肿瘤组织及周围的血管尽量保存下来，最后得到需要的三维图像。观察供血动脉的起源、主干走行方向及变异情况、肿瘤血管的形态及测量。

2 与CTA相关的肿瘤血管病理学

实体肿瘤的生长依赖于从现有血管中产生新血管，即肿瘤血管新生。肿瘤血管生成最早是由Folkman 于20 世纪70 年代提出。当肿瘤细胞大于1 ～2mm 后，就必须依靠新生血管供血。对于良性肿瘤，分泌的促血管生成作用的活性因子有限，血管生成较少，肿瘤生长缓慢；而侵袭性肿瘤异常活跃，且一部分肿瘤能通过自身变形与迁移，参与形成血管样的管道，增加肿瘤血管，表现出生长迅速。表现在CTA 上，就是管径及走形、分布、功能异常的血管组织。

且有研究表明，原发病灶碘浓度与胃癌微血管密度呈线性相关[5]。动脉期原发病灶碘浓度在较早分化的胃癌中反应血管生成，静脉期原发病灶碘浓度在较晚分化的胃癌中反应血管生成。所以针对肉眼难以分辨或者需要借助内镜检查得到的微血管的信息，可以通过测定碘浓度来间接反映出来。

肿瘤细胞的存活最主要依赖的是血管供给营养，同时血管为肿瘤细胞地生长和转移提供通道。肿瘤的生长和转移必须通过建立新的血液供应系统而实现，故新血管的生成是肿瘤组织生长、侵袭和转移的基础[6]。CTA 也对这一现象做出很好的预测，肿瘤供血动脉的增粗、肿瘤血管的形成，与肿瘤侵袭性增加息息相。而肿瘤新生血管的一些特性使得肿瘤血管的通透性高，肿瘤细胞进入血液循环的几率增加，在清除肿瘤组织时不能完全清除肿瘤细胞，这就是复发的根源[7]。

3 腹部血管CTA对腹盆腔肿瘤的定位的价值

有时胃肠的变形以及肿瘤侵犯周围组织会影响影像医生对肿瘤的判断，给临床提供有误的信息。结肠萎缩移位，就容易被误诊为肠道肿瘤，特别是回肠淋巴结被误诊为扩展的升结肠的例子也不少见[8]。CTA 的多平面重组技术、冠状面和斜冠状面薄层MIP 等后处理技术可显示肿瘤血管的起源，供血动脉定位法为肠道肿瘤的定位诊断提供依据。有相关文献针对肠系膜CT 血管成像对小肠肿瘤的价值的研究结果表明：小肠肿瘤供血动脉定位法优于常规coles分组定位法。可以避免由于肠系膜先天变异、肠道病变或手术等原因，导致小肠形态、分布发生变化而导致的病灶定位不明确。肿瘤定位诊断准确性高达98.03%（50/51）[9]。

CTA 术前发现异位供血动脉，可以为介入栓塞治疗提供准确的供血动脉信息[10]。对减少术中出血，手术方式的选择提供更多的依据。腹、盆腔部分较大肿瘤的血供需求较大，部分肿瘤的供血动脉可源自邻近腹主动脉直接供血，术前及时发现后介入治疗显得尤为重要，更能保证手术的安全性及可行性。

可依据供血动脉起源辅助鉴别病灶起源。特别是针对腹盆腔肿瘤直径大于5cm 的病灶，通过CTA 追溯供血动脉来源，可使定位准确率提高到75%，而常规评价组的准确率仅47.2%[11]。盆腔巨大肿瘤主要来源于生殖系统肿瘤及肠道肿瘤。针对生殖系统肿瘤，其供血动脉主要来髂内动脉分支至相应的生殖器官的血管；肠道肿瘤的供血动脉主要来源于肠系膜下动脉的分支。

4 腹部血管CTA对腹盆腔肿瘤的定性诊断的价值

肿瘤中的新生血管的形成和异常的毛细血管形态在内镜成为一较新的实时组织病理学检查技术，成为内镜诊断异常增生和癌症的一个潜在的关键特征[12]。宏观表现在CTA 中，可以显示肿瘤组织的血管存在多种结构和功能的异常，混乱的血管结构、不规则的口径、血管远端死胡同以及许多无组织的分支等，可不借助内镜呈现在观察者的眼前。

肿瘤内促血管生成和抗血管生成信号的不平衡形成了一个异常的血管网络，其特征是扩张、曲折和高渗透性的血管[13]。因此，新生血管的生长越来越受关注，被运用于诊断、预后和靶向治疗。

已有研究结果显示，在病例的种类及数量的限制下，仅针对良、恶性肿瘤的研究做出初步判断。炎性病灶因为其病理特征，血供丰富，跟富血供肿瘤的鉴别也是日常工作中有一定的挑战性，因此未将炎性病灶归纳在内，也未对CTA 的定性诊断价值的准确性做出评估。

也有以往的研究定义了不同类型的血管弯曲依赖于血管长度，表明肿瘤的血管弯曲和长度是可变的。在该文献的共聚焦光学切片中，恶性血管与正常样本相比，显得更加扩张和曲折，但是并没有得到统计学意义，这一观念颠覆了以往对肿瘤血管形态的经验性判断。目前对肿瘤血管的CTA 表现大多局限在经验性判断，并没有完整的指标或参数，对诊断的定性价值模棱两可。

5 腹部血管CTA对恶性肿瘤侵袭性与预后评估

在评估早期结直肠癌的研究中，血管侵犯可代表微转移的关键步骤形成，血管侵犯在预测复发和预后发挥着重要作用[14]。在CTA 中血管侵犯表现为血管壁受侵犯，血管内癌栓形成，累积范围内血管形态发生改变，管径不规则。肿瘤对血管系统的侵袭通常被认为是恶性实体肿瘤转移发展的第一步[15]。

肿瘤新生血管让肿瘤生长迅速，同时更容易出现转移。CTA 也对这一现象做出很好的预测，肿瘤供血动脉的增粗、肿瘤血管的形成，与肿瘤侵袭性增加息息相关。胃肠间质瘤、黑色素瘤随肿瘤增大，往往血管湖形成明显，提示肿瘤侵袭危险程度越高，肿瘤血管越紊乱一。而黏膜肿瘤腺癌部分病灶亦有此征象，提示局部肿瘤血管破坏，动静脉瘘形成[16]。

有文献研究结果表明，血管侵犯的存在与不良结果相关，主要是总体生存率。另外两项研究证实血管侵犯时淋巴结转移的危险因素。多因素分析表明血管侵犯（BVI）是作者两项研究中生存的独立因数[17]。还有其它研究发现静脉侵犯次数与复发呈正相关。在针对结直肠癌的CT纹理分析时，有文献阐明，在对比增强和非对比增强CT图像中提取的放射学特征对预测原发性结直肠肿瘤患者生存结局的价值[18]。

6 总结与展望

以往的经验判断针对恶性肿瘤的血供多于良性肿瘤的这一观点已面临挑战，且恶性肿瘤的血管弯曲度大于正常血管也无统计学差异，这些传统的经验总结是否存在盲区有待验证。平均血管数/mm2、血管直径、血管密度、血管长度、弯曲度指数、子/母血管比值等运用于内镜的诊断指标，血管侵犯（BVI）对预后及生存率的初步判定，这些研究指标通过改进是否也可用于CTA 的影像诊断对临床的价值，是否对临床判断有意义，也值得去探索。

Cinematic Rendering（CR）也叫做实影渲染技术或者全息仿生成像，将CTA 的优势发挥的淋漓尽致。实影渲染技术的原理是通过传递函数将原始图像的每个体素的灰度值映射到一个颜色和不透明度值，然后根据每个案例的特点和要突出的结构，应用不同传递函数进行呈现[19]。通过对小口径动脉的显示，电影渲染将为CT 血管成像技术的显示提供额外的解剖细节[20]。

有国外报道一例CT 肠系膜电影渲染视觉与尸检结果的对照，巧妙的说明电影渲染技术图像的真实性[21]。作者对一名死因不明的71 岁妇女进行计算机断层扫描，与具有专业法医知识的尸检结果图片相对照。该研究结果表明，实影渲染技术能清楚地显示肠系膜循环和周围组织的精细细节，与解剖媲美。该技术的应用及发展，让我们从图像中得到的信息越多，不光对诊断及临床提供更多的帮助，还有望在医学教育方面做出更多的贡献。