食管浅表癌浸润深度诊断现状及展望

薛树恒，石 莎，谢佳平，张 娇

（1 山东第一医科大学＜山东省医学科学院＞研究生学院内科学消化内方向 山东 泰安 271000）（2 聊城市人民医院消化内科 山东 聊城 252000）（3 宁夏医科大学研究生学院影像学超声医学方向 宁夏 银川 750004）

食管癌（esophageal cancer，EC）在世界范围内的发病率居恶性肿瘤的第7 位，死亡率居第6 位[1]。食管癌浸润深度与淋巴结转移及预后呈显著相关[2]。食管浅表癌（Superficial Esophageal Squamous Cell Carcinoma，S-ESCC）指浸润至黏膜层或黏膜下层的鳞状细胞癌，不论有或无淋巴结的转移[3]。早期食管癌治疗方法选择主要依据肿瘤浸润深度，术前的浸润深度判断极其重要[4]。诊断食管浅表癌浸润深度的主要方法有白光内镜、超声内镜、电子染色放大内镜。现就浸润深度诊断现状综述如下。

1 浸润深度和淋巴结转移

食管浅表癌浸润深度可分期为M1、M2、M3、SM1、SM2、SM3期癌。浸润深度是淋巴结转移的独立危险因素[5，6]。淋巴结转移危险评分系统在一项研究[5]中被提出，其敏感性和阴性预测值可达94.7%和98.4%，评分因素有肿瘤大小（≤15mm 或＞15mm）、浸润深度（黏膜层或黏膜下层）、淋巴脉管浸润（有或无），其中浸润深度评分价值是肿瘤大小和淋巴脉管浸润的总和。目前对浸润深度和淋巴结转移相关性研究较多，得出局限于M1/M2 的食管浅表癌淋巴结的转移概率几乎为0，可临床治愈，肿瘤一旦浸润至M3/SM1 时，转移概率增至10 ～20%，而浸润至SM2或SM3 期的肿瘤可增至40 ～50%[7，8]。

2 白光内镜下巴黎分型

早期食管癌即0 期食管癌，巴黎分型可分为3 种类型，即0-Ⅰ型、0-Ⅱ型、0-Ⅲ型。0-Ⅰ型又可分为0-Ⅰp型和0-Ⅰs 型。0-Ⅱ型又可分为0-Ⅱa 型、0-Ⅱb 型、0-Ⅱc 型。内镜下的大体形态与肿瘤浸润深度及淋巴结转移有明显相关性[2,5]。0-Ⅰ型和0-Ⅲ病变是浸润至黏膜下层的独立危险因素[8]。平坦型病变肿瘤局限于粘膜层的概率为85.9%[2]。有多中心前瞻性研究[3]对内镜下大体类型0-Ⅱ型病变与病理进行相关性分析，评估标准为：M1/M2：有小颗粒状0-Ⅱ型或表面平整的0-Ⅱb、0-Ⅱc 型病变；M3/SM1：具有大颗粒状改变的0-Ⅱa 或有颗粒状改变和小结节状改变的0-Ⅱb、0-Ⅱc 型病变；≥SM2：表面有大结节或极不平整改变，浸润深度诊断的准确率（71.4%）高于窄带成像-放大内镜（65.3%）。非平坦型病变比平坦型病变有更高浸润至黏膜下层、更高淋巴结转移的可能性，白光内镜下大体分型应该成为内镜手术适应症的补充标准[2]。

3 超声内镜

EUS 可利用声波显示食管结构分层，检查时病变部位的食管壁呈低回声，正常的食管壁结构消失，可以判断病变浸润至食管壁的深度[4]。是否能通过EUS 判断浸润深度对指导治疗方式的选择有帮助，仍无统一的观点。EUS 判断肿瘤浸润深度的准确率为43.9 ～73.3%[9，10，11]，其中黏膜层诊断准确率40.8%，黏膜下层诊断准确率68.2%[9]。有研究表示EUS 诊断浸润深度与病理相对照一致性差[9]，诊断准确率较ME-NBI 低[11]。影响EUS 准确性的因素有：肿瘤大小（大于30mm的肿瘤，整体扫描困难）；肿瘤位置（特别是位于胃食管交界处和贲门）；肿瘤类型（鳞癌或腺癌）；瘤周围炎症或多次深取病理（壁增厚，难以区分层次）；主观性强，易受检查者经验影响[9，10，11]。我国2015 年早期食管癌指南与共识中，推荐对可疑早期食管鳞癌进行EUS 检查，评估肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移的情况[4]。

4 电子染色放大内镜

最早以及最广泛使用的电子染色技术是窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI）。NBI 采用窄带滤光器代替传统的宽带滤光器，对不同波长的光进行限定，仅留下了540nm 和415nm 波长的绿、蓝色窄带光波。绿光比蓝光有更长的波长，可以更多的穿透粘膜组织被血红蛋白吸收，从而显现出粘膜下血管[12]。结合放大内镜使用，可以显示出微血管结构上皮乳头内毛细血管袢。根据微血管改变来评估S-ESCC 的浸润深度[13,14]。IPCL 的异常表现有迂曲、扩张、口径不均及形态不均[15]。Arima 分型（有马分型）和Inoue 分型（井上分型）是基于IPCL 改变最初提出来的两种分型。虽然这两种分型被普遍应用于临床，但因其分型复杂极易导致混乱。鉴于此，日本食管协会[13]把这两种分型简化为一种分型应用于判断食管浅表癌的浸润深度。这种方法更容易被内镜医师掌握[14,15]。能使诊断肿瘤浸润深度的准确率得到提高[13,16,17]。

4.1 日本食管协会分型

日本食管协会分型（JES）[13]分为A型、B型（包括B1型、B2 型、B3 型）以及辅助诊断标准包括无血管区（AVA）、R 型血管。B1 型、B2 型、B3 型血管和小AVA 血管区、中AVA 血管区、大AVA 血管区分别代表的浸润深度分别是M1或M2、M3 或SM1、SM2 或更深[13]。JES 分型对肿瘤浸润深度的准确率为78.6 ～90.5%[13,16]。B1 型、B2 型、B3 型血管对浸润深度诊断的阳性预测值分别为87 ～100%、47 ～75%、80 ～100[13,14,16]。尽管JES 分型对肿瘤浸润深度有着很高的准确率，B1、B3 型血管诊断准确率高，但B2 型血管的诊断准确率较低。

4.2 B2 型血管

Hidenori Kimura[18]等人对104 例放大内镜下表现为B2 型血管的食管浅表癌患者进行浸润深度准确性分型，诊断正确的（MM/SM1）有39 例，过度诊断的有34 例，而诊断不足的有31 例。并对其进行了原因分析，发现B2 型血管区直径＜6mm、血管周围有边缘侵犯的容易被过度诊断，而隆起性病变、病变表面有颗粒样突出、凹陷型病变容易被诊断不足。调整这些误诊因素后，B2 型血管阳性预测值可有38%提升至65%。B2 型血管区＜6mm 或B2 型血管有边缘侵犯应诊断为EP/LPM，而病变有结节状隆起物、隆起或凹陷型病变应诊断为SM2-SM3[18]。Ippei Tanaka[19]等人对78 例放大内镜下表现为B2 型血管的食管浅表癌患者进行浸润深度准确性分型，诊断正确的（MM/SM1）有26例（33%），过度诊断有47 例，而诊断不足的有5 例。并对其原因分析，发现浸润深度（EP/LPM:MM/SM1:SM2）的B2型血管区域＜4mm和≥4mm的比例为46:11:1和1:15:4。将B2 型血管区直径＜4mm 作为EP 或LPM 层，诊断准确率得到显著提升[19]。

5 联合应用

荟萃分析[20]得出：ME-NBI 和EUS 浸润深度诊断准确率优于白光内镜。ME-NBI 有更高的敏感性以及非常低的阴性似然比，具有更高的排除肿瘤浸润的能力。EUS 有着更高的特异性及更高的阳性似然比，具有确定肿瘤浸润的能力。EUS 联合ME-NBI 技术更有助于早期食管癌及癌前病变的分期及指导进一步治疗[9]。关于ME-NBI 和EUS 比较，有研究认为使用ME-NBI 诊断浸润深度优于EUS[9,11]。关于如何更好的联合各种检查方式，尚无明确的共识。当一个病变为隆起性病变，应该首先应用白光内镜或者EUS 诊断浸润深度，而不是应用ME-NBI[17]。

6 问题与展望

我国发现的食管癌，多为晚期，花费大，预后差。局限于黏膜层的食管癌内镜治疗效果可媲美外科手术切除，且创伤小，并发症少，生活质量高。自JES 分型以来，放大内镜诊断浸润深度准确率得到大幅提高，但分型中的B2 型血管诊断准确率较低，目前研究认为B2 型血管区小于6 或4mm、血管周边有侵犯容易被过度诊断，而隆起或凹陷型病变、颗粒样突出更容易诊断不足，但相关研究仍然较少。未来期望能有更佳的诊断方式的提出，进而提高早期癌深度诊断的准确度。