移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复手指缺损的临床研究

曾 开，王裕辉，刘文豪，吴想平，何浩华

（广东医科大学附属第三医院/佛山市顺德区龙江医院 手足整形外科，广东 佛山，528318）

手指缺损是一种手外科常见病，患者普遍伴有肌腱、骨关节、血管神经等组织外露，如果治疗不及时或方法不当，则会严重影响手功能恢复[1]。皮瓣修复是当前临床治疗手指缺损的主要手段，传统经典皮瓣修复技术创伤性较大，术后容易引发色素沉着、皮瓣坏死等并发症，安全性较差，现已不能满足临床需求[2-3]。当前，在我国医疗科技不断发展、进步的背景下，临床治疗手指缺损已经不再是局限于动静脉瓣供血系统皮瓣，在显微镜的辅助下，吻合受区动脉与皮瓣静脉，促使皮瓣静脉动脉化，增加受区部位的营养供给，是目前临床治疗手指缺损的主要原则[4-6]。基于此，本研究研究对象为本院2015年6月至2020年6月住院治疗的120例手指缺损患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

研究对象为本院2015年6月至2020年6月住院治疗的120例手指缺损患者，根据治疗方法的不同分组，观察组（60例）：女性28例、男性32例；年龄在23-44岁，平均（33.68±5.12）岁；受伤时间在32-98min，平均（65.62±6.49）min；受伤原因：28例挤压伤、30例机械伤、2例其他；皮瓣缺损面积在1.21cm×2.16cm-1.48cm×2.94cm；部位：12例小指、16例环指、12例中指、20例食指。对照组（60例）：女性23例、男性37例；年龄在23-45岁，平均（33.58±5.12）岁；受伤时间在34-97min，平均（65.68±6.42）min；受伤原因：30例挤压伤、29例机械伤、1例其他；皮瓣缺损面积在1.19cm×2.17cm-1.45cm×2.91cm；部位：14例小指、13例环指、14例中指、19例食指。以上基线资料两组比较，P＞0.05，可比较。

纳入标准：①均为首次手指缺损。②年龄≧18周岁。③无器质性病变。④均为单指受损。⑤均为自愿参与本研究。

排除标准：①合并血液、内分泌、免疫系统疾病者。②存在麻醉、手术禁忌症者。③指固有动脉或固有神经损害者。④处于哺乳期、妊娠期女性。⑤合并帕金森、癫痫等疾病者。⑥合并骨折等疾病者。⑦合并肺结核者。⑧近期接受过镇静治疗者。

1.2 方 法

对照组：根据患者创面大小，设计皮瓣的大小，在前臂供区部位取至少2条静脉的静脉皮瓣，面积要大于受区面积的1-2%，在创面种植皮瓣，桥接吻合静脉两端与知名动脉。观察组：实施臂丛神经阻滞麻醉，对创面进行彻底清创处理，将污染物以及失活的组织均彻底清除，8字缝合修复，采用克氏针对指骨骨折的部位进行内固定，在显微镜下仔细探查神经以及血管，寻找患侧双侧固有动脉残端及分支，选择优势血管进行吻合，在患侧前臂中段的内侧做一中轴线，呈纵行，以前臂内侧皮神经的浅出点为中心，根据皮瓣缺损的大小和形状设计皮瓣，皮瓣应大于创面0.5cm，沿着皮瓣的近端切开，掀起深层筋膜，寻找与贵要静脉伴行的前臂内侧神经，切取静脉皮瓣（包含皮神经），沿着皮瓣静脉做一个弧形切口，根据显微镜对静脉干的各个交通支进行结扎处理，切取皮瓣的范围应大于创面0.5cm，倒置皮瓣同时在创面上股改，吻合优势血管，沿着静脉瓣的方向将皮瓣远端吻合指固有动脉，缝合创面皮肤与皮瓣远端，皮瓣近端的静脉干暴露，根据切取静脉干的长度切开患指指背，寻找至少2条可以吻合的指背静脉，缝合皮瓣创缘，皮瓣下放置引流条1-2条，直接缝合前臂供区。

1.3 观察指标与判定标准

两组均在治疗4周后观察治疗效果。（1）手功能评分：包括外观与工作恢复、血液循环状态、感觉恢复、活动功能、运动功能，总分是120分，得分与手部功能呈正相关性[7-8]。（2）临床疗效具体判定标准：手功能恢复，无皮瓣坏死、感染等并发症为显效。手功能基本恢复，偶有皮瓣坏死、感染等并发症为有效。手功能恢复无改善、无好转，皮瓣坏死、感染等并发症发生率较高为无效。总有效率=[9]。（3）并发症发生率：统计色素沉着、皮瓣坏死、水泡、肿胀发生率。

1.4 统计学方法

以SPSS26.0 软件检验本研究相关数据，计量资料（手功能评分）配对或独立样本t检验，以“”表示，计数资料（临床疗效及并发症）检验，以“[n/（%）]”表示，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

治疗后观察组手功能评分高于对照组，P＜0.05，见表1。临床总有效率观察组（96.67%）高于对照组（78.33%），P＜0.05，见表2。观察组并发症发生率（3.33%）比对照组（16.67%）低，P＜0.05，见表3。

典型案例：患者男性，34岁，因“右食中指锣机致伤1小时”入院，诊断：右食指中远节皮肤软组织缺损，屈肌腱断裂，右中指远端缺损，入院完善相关检查，急诊送手术室臂丛麻醉下行右食指清创屈肌腱吻合、动脉化静脉皮瓣游离移植修复术，术中移植神经修复吻合皮瓣神经，皮肤静脉与指动脉吻合，术后予抗感染治疗、肌注罂粟碱针抗血管痉挛，静注肝素纳及低分子右旋糖酐针抗凝、扩容等治疗，卧床、垫高患肢、持续灯烤处理，术后皮瓣成活，指导患指早期功能康复训练，患指运动功能及感觉功能恢复良好。详见图1～4。

表1 两组患者手功能评分比较（）

表1 两组患者手功能评分比较（）

表2 两组患者临床疗效比较[n/（%）]

表3 两组患者并发症比较[n/（%）]

图1 缺损创面

图2 动脉化静脉皮瓣

图3 缝合后

图4 术后

3 讨论

近年来，随着我国建筑业、交通业的迅速发展，手指缺损的发生率明显增高[7]。手指在人类生活中发挥着至关重要的作用，在信息化的社会，大部分人的工作、学习、生活等均依靠手来完成，故发生建筑业、交通业意外时，手指缺损的发生率最高[10-12]。当前，对于皮瓣缺损较大的患者，临床治疗以皮瓣修复为主，可选用的皮瓣较多，例如手指动脉岛状皮瓣、交臂皮瓣、带蒂邻指皮瓣等，但以上修复技术均会破坏供区部位的知名血管，受血供以及解剖位置的影响较大，对供区的外观也会造成不良影响[13-15]。传统观点认为：为提高皮瓣成活率，应具备一套完整的、可以供吻合的动静脉系统，达到重建血液循环的作用。经典皮瓣修复技术对患者手功能改善不明显，皮瓣坏死、感染等并发症发生率较高，即便是皮瓣存活的患者，术后手部瘢痕明显，患者接受度、满意度均较差，现已不能满足临床需求。寻求一种安全、有效、确切的皮瓣修复技术是当前临床高度关注的内容。

近年来，随着我国医疗科技的飞速发展、进步，显微镜外科技术被逐渐应用于临床，已突破了传统动静脉供血系统皮瓣修复，利用显微镜外科技术将皮瓣静脉、受区动脉吻合，促使皮瓣静脉动脉化，通过静脉管道将动脉血供给皮瓣营养。目前，前臂静脉皮瓣已被广泛应用于手指缺损修复治疗中，但术后极易出现皮瓣功能恢复不理想、皮肤坏死、血管危象等问题。为弥补以上问题和缺陷，对前臂静脉皮瓣修复技术进行改良，在前臂静脉皮瓣移植修复的同时，将皮神经吻合，达到恢复皮瓣功能的作用，吻合受区双侧指动脉，维持局部血液供应，提高修复治疗成功率，已成为当前临床治疗皮瓣缺损的主要手段[16]。

移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复治疗中切取皮瓣的解剖基础：前臂内侧皮神经发自C8、T1臂丛神经束，始于腋动脉、腋静脉，沿着肱动脉内侧向下行走，在前臂内侧中段浅出，伴行贵要静脉，前支以及后支分布于前臂内侧区域前面以及后面的皮肤，直至腕部。该神经解剖的恒定性较高，设计皮瓣时应将前臂内侧作为纵行的中轴线，前臂内侧皮神经的浅出点是中轴线的中点，结合创面大小以及位置等，皮瓣可以选择中轴线的后方或前方，皮瓣切取时应一起将皮神经携带。本组皮瓣的特点：（1）血管蒂长，解剖位置表浅、恒定。（2）皮瓣切取方便，节约时间。（3）供区较小，不会损伤重要的神经、血管。（4）皮瓣较薄，与手指的皮肤较为接近，修复治疗后外形满意。植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复不受创面形状、位置等因素的影响，通过吻合2条动脉化静脉或回流静脉，维持皮瓣部位的血供，将皮瓣皮神经更有效的吻合指固有神经，改善皮瓣周围的形状、感觉等，降低术后皮瓣坏死等并发症发生率，且切取后供区可以直接缝合，不会遗留瘢痕，患者接受度更高。本研究显示：观察组护理后手功能评分比对照组高，观察组临床总有效率（96.67%）比对照组（78.33%）高，观察组并发症发生率（3.33%）比对照组（16.67%）低，P＜0.05。表明手指缺损治疗中移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复的应用效果更为显著。术后出现张力性水泡、肿胀的患者，可予以250mL甘露醇静脉滴注，局部不需要进行特殊处理，即可自行恢复，对于肿胀明显的患者，必要时进行穿刺放液处理，防止由于过度肿胀而影响局部血运。

移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复的优点：①修复过程中前臂知名主干动脉不会被破坏，前臂皮下静脉丰富，以修复需要为基础，切取静脉进行皮神经吻合，前臂的血运不会受到影响，切取之后供区可以直接缝合，术后瘢痕不明显。②切取皮瓣简便，在不驱血的情况下绑止血带，即可将浅静脉显示出，方便解剖以及吻合，术中一般不会对周边组织造成损伤，安全性较高。③通过对2条回流静脉、2条动脉化静脉吻合之后，保证了皮瓣的血液供应，血管的口径吻合度更高，修复成活率较高。④前臂内侧皮神经皮支切取时与受区的神经断端吻合，或者吻合神经干侧端的开窗端，术后皮瓣温度、血运、感觉等均恢复满意。该皮瓣缺点：①皮瓣的面积不能过大，否则极易由于动脉血液供应不足而导致皮瓣坏死。②术后动静脉瘘发生的风险较高，因此术中应将皮瓣大部分静脉干交通支结扎。③术后早期皮瓣容易出现水疱、肿胀等，弹性差、质地稍微偏硬，部分皮瓣可能会出现色素沉着，影响了患者美观度。

移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复手术指标要点：（1）彻底清创、止血，对创面反复冲洗，降低创面感染风险。（2）切取皮瓣时应保留长度足够的血管蒂，将近端、远端标记清除。（3）皮瓣面积应在受体15%以上。（4）手术医生应严格掌握外科操作技巧，动作轻柔，防止锐性剥离。移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复治疗中的注意事项：①术中在前臂内侧皮神经切取时，应注意不可损伤前臂内侧皮神经的主干，只需要将浅出后伴行贵要静脉的前支、后支切取即可，在显微镜的辅助下，吻合受区指固有神经。②血管吻合时应仔细观察皮瓣的血运，将双侧的指固有动脉吻合，保证局部血液供应，至少应吻合2条以上的回流静脉。③术后加强对皮瓣成活情况观察，对于存在静脉血管危象的患者，应及早进行对症治疗，尽可能保证移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修治疗效果[17-18]。

综上所述，皮瓣缺损患者采纳移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复治疗，可有效改善患者手指功能，降低并发症发生率，临床应用及推广价值均较高。本研究不足之处在于研究时限较短、样本容量较小，对结果的普遍性、一般性有所影响，故仍旧需要临床进一步扩大样本容量、延长研究时限，为评估移植吻合皮神经前臂双动脉化静脉皮瓣修复在皮瓣缺损治疗中的临床疗效提供科学的参考依据。