中性粒细胞/淋巴细胞比值与接受EGFR-TKIs 治疗的非小细胞肺癌患者预后关系的Meta 分析

万广财, 孙洪帅, 朱 华, 于秀艳

（吉林省肿瘤医院检验科，吉林 长春 130012）

肺癌是全球癌症患者死亡主要的原因之一［1］。非 小 细 胞 肺 癌 （non-small cell lung cancer，NSCLC） 占肺癌的85%［2-3］。大多数NSCLC 发现时已为晚期， 且预后差。 表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor， EGFR） 基因突变是肿瘤形成的关键驱动基因， 在亚裔人群的NSCLC 患者中， EGFR 基因突变率为30%～50%［4］，最常见的突变类型为21 外显子的点突变（L858R） 和19 外 显 子 的 缺 失 突 变（exon 19 deletions，19del）［5］。靶 向 药 物—表 皮 生 长 因 子 受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors， EGFR-TKIs）明显改善了EGFR 突变阳性NSCLC 患者的临床获益，使NSCLC 患者获得60% 客观缓解率和10 个月中位无进展生存期（progression free survival，PFS）［6］。EGFR-TKIs 已成为EGFR 突变阳性的晚期NSCLC 患者的一线标准治疗药物。 虽然NSCLC 的靶向治疗药物不断出现且较化疗获益明显，但患者的5年生存率仍不理想。因此为采用EGFRTKIs治疗的NSCLC患者寻找一种客观、高效和便捷的预后标志物，对临床具有重要的指导意义。

研究［7-9］表明：炎症因子在实体恶性肿瘤中具有重要的预后价值。通过炎症因子预测恶性肿瘤的预后已成为全球的研究热点。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio， NLR） 可反映全身炎症水平，与肿瘤的发生发展和预后有关联［7］。国 内 外 研 究［8-10］显 示：NLR 与 胰 腺 癌、宫颈癌和结肠癌患者的预后有关联。多位学者［11-13］报道了NLR 对接受EGFR-TKIs 治疗NSCLC 患者预后的影响， 但结论存在争议， 目前尚无相关Meta 分析对此进行报道。本研究通过Meta 分析对相关文献进行系统评价，探讨NLR 对接受EGFRTKIs 治疗的NSCLC 患者的预后作用，为临床医生判断患者预后提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1文献检索

在PubMed、 Cochrane Library、 EMBASE、Web of Science 和中国知网（CNKI） 数据库进行系统文献检索，采用主题词和自由词相结合的检索策略。检索时限为建库至2020 年6 月。中文检索词：中性粒细胞与淋巴细胞比值、中性粒细胞/淋巴细胞比值、中性粒细胞与淋巴细胞比率、中性粒细胞/淋巴细胞比率和非小细胞肺癌；英文检索词：NSCLC、 non-small cell lung cancernon-small cell lung carcinoma、 non-small cell lung tumor NLR neutrophil-lymphocyte ratio、 neutrophil to lymphocyte ratio、 neutrophil lymphocyte ratio、neutrophil-to-lymphocyte ratio 和 hematologic markers）。手工检索纳入文献中的参考文献。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①通过病理诊断和基因检测确诊的EGFR 基因突变的NSCLC； ②在接受EGFRTKIs 治疗前测定NLR； ③研究应评估NLR 与NSCLC 患者预后之间的关系。④文献中报道PFS或 总 生 存 期（overall survival， OS） 的 风 险 比（hazard ratio， HR） 和 95% 置 信 区 间（95%confidence interval，95% CI）。

排除标准：①文献中未明确EGFR 突变基因的检测； ②在接受EGFR-TKIs 治 疗 后 测 定NLR ；③研究质量过低的文献；④病例报道、会议摘要和重复文献。

1.3数据提取和质量评估

选择统一的提取标准，由2 名研究员独立提取数据，收集的数据包括第一作者、发表时间、种族、国家、研究类型、持续时间、样本量、年龄和NLR cutoff 值。如意见出现分歧，应与第3 位研究员共同商议后决定。根据LIN 等［14］的研究，选择3.5 作为NLR cutoff 值。纳入研究的质量采用纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale， NOS）进行评估。该量表从3 个维度（可比性、选择和暴露） 9 个方向评估每项研究的质量。 NOS 评分≥7 分的研究定义为高质量研究。 采用Review Manager 5.3 软件进行文献质量评估。

1.4统计学分析

采用STATA12.0 统计软件进行统计学分析。采用合并的HR 值和95%CI 评估NLR 在EGFRTKIs 治疗NSCLC 患者中的预后价值， 采用Cochrane Q 检验及I2值评估研究间的异质性，若研究间异质性低（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型合并总效应量； 若异质性高（P≤0.05 ，I2＞50%），则采用随机效应模型，采用敏感性分析评估结果的稳定性。采用Begg’s 检验评估纳入研究的发表偏倚。检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1文献筛选过程和质量评价

依据检索词筛选出1 356 篇文献。排除重复发表的文献702 篇； 通过阅读标题和摘要， 排除582 篇无关性研究（病例报道、 摘要、 社论和综述）；通过阅读全文排除64 篇文献：①不能提取与预后有关的数据（n=49）； ②在EGFR-TKIs 治疗后测定NLR （n=11）； ③NLR 联合其他标志物构成预 后 模 型（n=4）。 最 终8 篇 文 献［8-15］共 计1 451 例EGFR 基因突变的NSCLC 患者纳入本Meta 分析，文献筛选流程见图1。 本研究纳入的8 篇 文 献［11-18］全 部 为 英 文 文 献， 其 中6 篇 文献［11-14，16，18］的研究对象为亚裔人群 （中国［12，14］、韩 国［13］、 日 本［11，18］和 越 南［16］）， 2 篇 文 献［15，17］的研究对象为非亚裔人群（西班牙［15］和意大利［17］），发表年限为2014—2020 年，持续时间为2005—2018 年，纳入研究的基本特征见表1。纳入的8 篇文献NOS 评分均≥7 分， 全部为高质量研究，纳入文献的NOS 的质量评估见图2。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 Meta分析

2.2.1 结局指标 通过纳入8篇研究［11-18］共计1 451 例接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者，探讨NLR与PFS 间的关联性。异质性检验结果表明：纳入研究间存在异质性（I2=82.7%，P=0.000）， 采用随机效应模型合并效应量的结果显示：高NLR组患者的PFS （HR=1.75，95%CI：1.24～2.48，Z=3.17，P=0.002） 明 显 低 于 低NLR 组。

2.2.2 亚组分析 通过对纳入研究［11-18］的种族进行见图3A。

通过纳入6 篇研究［11-12，14-15，17-18］共计1 089 例接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者，探讨NLR 与OS 间的关联性。异质性检验表明：纳入研究间存在异质性（I2=79.4%，P=0.000）， 采用随机效应模型合并效应量的结果显示：高NLR 组患者的OS （HR=1.87，95%CI：1.21～2.88，Z=2.84，P=0.005） 明显低于低NLR 组。见图3B。亚组分析结果显示：高NLR 组患者的PFS 在亚裔人 群 （HR=1.70， 95%CI： 1.14～2.53，Z=2.62，P=0.009）、 非 亚 裔 人 群 （HR=2.00，95%CI： 1.27～3.15，Z=3.00，P=0.003） 和NLR cutoff 值≥3.5 人 群（HR=2.21， 95%CI：1.54～3.17，Z=4.29，P＜0.001） 中明显低于低NLR 组，而在NLR cutoff 值＜3.5 的人群中，NLR与 NSCLC 患 者 的 PFS 无 关 联 （HR=1.42，95%CI： 0.96～2.21，Z=1.77，P=0.077）。见图4。

表1 纳入研究的NSCLC 患者基本特征Tab.1 Basic characteristics of NSCLC patients included in this study

图2 纳入研究的纽卡斯尔渥太华量表质量评估图Fig.2 Quality assessment chart of Newcastle-Ottawa scale of included studies

2.2.3 敏感性分析和发表偏倚 敏感性分析结果显示：每次移除1 篇研究，剩余研究的合并HR 值均在95% CI 之中（图5），提示纳入的8 篇研究结果稳定可信。Begg’s 检验结果显示：纳入的研究存在发表偏倚（Z=0.62，P=0.002）。

3 讨 论

精准医疗时代， EGFR-TKIs 明显提高了EGFR 突变阳性NSCLC 患者的生存质量。EGFRTKIs 可竞争性结合细胞中的酪氨酸激酶，抑制酪氨酸激酶磷酸化，阻断肿瘤细胞的下游传导通路，抑制肿瘤细胞的分化和增殖［19］。近年来，越来越多的研究关注炎症因子与实体肿瘤的关系，揭示了全身炎症反应与肿瘤微环境的改变影响肿瘤的发生发展和转移［20-21］。NLR 目前研究比较多，恶性肿瘤进展过程中常伴随NLR 升高，其可能的机制是恶性肿瘤在增殖、进展和转移过程中释放的细胞因子（白细胞介素6、肿瘤坏死因子α 和异位白细胞介素8） 可诱导中性粒细胞的增加［22-24］；中性粒细胞还可以抑制免疫细胞（自然杀伤细胞和淋巴细胞） 对肿瘤细胞的毒性作用，抵消免疫细胞在抗肿瘤 过 程 中 的 免 疫 反 应［25］。 淋 巴 细 胞（CD4+与CD8+T 淋巴细胞） 主要通过诱导肿瘤细胞凋亡和抑制细胞增殖，从而在抗肿瘤过程中发挥重要作用［26-27］。中性粒细胞表达增多常伴随淋巴细胞表达减少，导致NLR 升高［28］。

图3 NLR 与接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者PFS(A)和OS(B)关系的Meta 分析森林图Fig.3 Forest plot of Meta -analysis on association between NLR and PFS(A) and OS(B) of NSCLC patients after treated with EGFR-TKIs

图4 NLR 与接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者PFS 关系的亚组分析森林图Fig.4 Forest plot of association between NLR and PFS of NSCLC patients after treated with EGFR -TKIs by subgroup analysis

研究［8-9］显示：NLR 对胰腺癌和宫颈癌的预后判断有重要价值。有研究［29］显示：高NLR 在接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者中有相似的预后价值。本研究共纳入8 篇文献，分析共计1 451 例接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者的临床资料结果显示： 高NLR 与接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患 者 低PFS 和OS 有 明 显 关 联， 与ONO 等［11］、LIN 等［14］和MERIGGI 等［17］研究结果一致。本研究中I2和P值显示纳入的研究存在异质性，故通过亚组分析探讨异质性的来源，结果显示： 在亚裔人群、 非亚裔人群和NLR cutoff 值≥3.5 人群中，较高的NLR 与接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者低PFS 有明显关联； 而在NLR cutoff 值＜3.5 的人群中， NLR 与NSCLC 患者的PFS 无关联，因此NLR cutoff 值选取不同，有可能为纳入研究异质性的主要来源。敏感性分析显示：纳入的8 篇文献稳定可信［30］。发表偏倚结果显示：纳入文献存在发表偏倚， 但是由于本研究仅纳入8 篇文献，不足10 篇，因此应慎重解读发表偏倚结果。

图5 NLR 与接受EGFR-TKIs 治疗的NSCLC 患者PFS 关系的敏感性分析森林图Fig.5 Forest plot of sensitivity analysis on association between NLR and PFS of NSCLC patients after treated with EGFR-TKIs

本次Meta 分析存在一定的局限性：①纳入研究均是回顾性研究，可能会引起偏倚，因此进行类似研究应通过优先提取COX 模型的多因素分析结果从而减少偏倚。②患者基线特征不同，可能导致研究之间存在异质性，本研究通过亚组分析来讨论异质性的主要来源。

综上所述，NLR 可作为接受EGFR-TKIs 治疗NSCLC 患者的预后标志物，为NSCLC 患者的个体化治疗提供帮助。但本研究结论仍需在大规模、设计良好的前瞻性、多中心、随机对照研究中进行深入探讨。