不同强度运动干预对稳定期冠心病男性患者乳酸无氧阈和运动耐量的影响

张嘉玮，陈 啸

冠心病(coronary heart disease,CHD)具有极高的致残率和较高的致死率，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一[1]。2016 年中国急性心肌梗死的发病人数已达400万左右，预计2030 年急性心肌梗死年发病人数将达到约610万[2]。2017年发布的《中国心血管病报告2016》提供了2013年中国第5次卫生服务调查中冠心病患病率的调查结果，城市地区15岁以上人口冠心病患病率为1.2%，农村为0.8%，城乡合计为1%[2]。冠心病患者经常因为循环、呼吸、运动耐力、代谢功能、行为等障碍而不同程度丧失了生活自理能力和社会工作能力，在遭受病痛的同时也给家庭、社会带来较大的经济、人力资源压力。大量循证医学证据表明，开展心脏康复，能有效提高心脏功能，改善心脏重塑，降低心血管病的再发风险，降低病死率和再住院率[3-5]。运动治疗作为改变生活方式，改善心脏功能的一个措施，是心脏康复的主要内容[6-10]。但是关于冠心病康复中的适宜运动强度目前国内外仍无统一意见。国内关于中等强度以上的运动疗法研究极少，因此在我国冠心病人群适合哪种强度的运动处方急需更多的研究。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2019年4月期间在江苏省荣军医院就诊及无锡市山北街道的男性冠心病患者57例，年龄(64.2±4.2)岁，身高(169.5±5.7)cm，体质量(71.4±6.9)kg。按照患者运动意愿分为对照组(10例)、负荷递增运动康复组(25例)、一般运动强度康复组(22例)3组。所有受试者均符合以下筛选标准及排除标准，本研究经江苏省荣军医院伦理委员会批准实施。

1.1.1 入组标准 (1)均符合美国心脏病协会和美国心脏病学院(AHA/ACC)冠心病的诊断标准；(2)符合美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，病情稳定的冠心病患者；(3)年龄18～75岁；(4)认知功能好；(5)知情同意，自愿参加本研究。

1.1.2 排除标准 (1)既往心肌梗死病史；(2)合并严重并发症患者(心律失常、肺水肿、心源性休克、恶性肿瘤等)；(3)因神经疾患或非其他原因限制运动；(4)认知、语言表达障碍者。

1.2 使用仪器

本实验使用Lactate Scout血乳酸仪，德国EFK公司生产；CS-200心肺运动系统，瑞士SCHILLER公司生产。

1.3 运动干预方案

1.3.1 对照组 冠心病患者不接受运动疗法，试验4周结束时测定受试者乳酸无氧阈及最大运动负荷。

1.3.2 负荷递增运动康复组 冠心病患者在监测乳酸阈的条件下接受负荷递增的运动疗法，运动负荷增加至乳酸无氧阈与有氧运动(最高心率的50%)交替，其中乳酸无氧阈运动3 min，有氧运动4 min，循环6次，每周3次，持续4周。试验4周结束时测定受试者乳酸无氧阈及运动耐量。患者接受负荷递增运动试验的终止标准：心绞痛发作；出现缺氧症状，如发绀、头晕、轻度头痛、共济失调等；当负荷增加时心率不再上升；心律出现明显变化；患者主动要求终止；严重疲劳；设备原因终止。

1.3.3 一般运动强度康复组 冠心病患者接受一般运动强度疗法(达最高心率的50%)，每次42 min，每周3次，持续4周。试验4周结束时测定受试者乳酸无氧阈及运动耐量。

1.4 评价指标

1.4.1 乳酸无氧阈测定法 3组患者根据布鲁斯跑台改良方案在活动跑台上进行运动负荷递增试验，在试验开始前3 min到试验结束后3 min的时间内每隔3 min接受血乳酸分析仪监测血乳酸水平(每次测量取指血约20 μl)，根据测得的血乳酸水平绘制曲线，曲线的拐点为乳酸无氧阈[11]，在整个实验过程中患者携带12导联的心电监测和动态血压监测，监测患者心率和血压。

1.4.2 运动耐量的测定 3组患者根据布鲁斯跑台改良方案在活动跑台上进行运动负荷递增试验，CPET系统自动测量患者能承受的运动耐量时的代谢当量(metabolic equivalent of energy, MET)，即为该患者运动耐量值。

1.5 统计学处理

统计学分析用SPSS 21.0统计学软件分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，计数资料用率表示，Kolmogorov-Smirnoff正态分布检测资料是否符合正态分布，对3组患者的乳酸无氧阈和运动耐量值进行单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组乳酸无氧阈比较

干预前3组患者的乳酸无氧阈差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，负荷递增运动康复组和一般运动强度康复组患者的乳酸无氧阈均较干预前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；负荷递增运动康复组和一般运动强度康复组患者的乳酸无氧阈较对照组提高，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后负荷递增运动康复组和一般运动强度康复组患者的乳酸无氧阈比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 干预前后各组乳酸无氧阈比较(mmol/L，x±s)

2.2 各组运动耐量比较

干预前3组患者的运动耐量差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，负荷递增运动康复组和一般运动强度康复组患者的运动耐量均较干预前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后负荷递增运动康复组和一般运动强度康复组患者的最大运动耐量较对照组提高，差异有统计学意义(P<0.05)；干预后负荷递增运动康复组和一般运动强度康复组患者的运动耐量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 干预前后各组运动耐量MET比较(x±s)

4 讨论

早在20世纪50年代学者就发现运动可以有效防止心血管事件[12]。研究显示运动与心肌梗死(MI)、全因死亡率和心血管疾病相关死亡率的降低有很强的相关性[13]。因此，目前基于运动的心脏康复被很多权威指南作为Ⅰ级推荐[14-15]。冠心病康复的核心部分运动治疗应该确保运动处方能够改善患者的心肺适能(cardiorespiratory fitness, CRF)。因为代表心肺适能的每一个代谢当量(MET)改善，全因死亡率就会降低8%～17%，CRF水平可以预测已知冠心病患者的预后[16-18]。有研究发现发现，具有良好CRF的高危人群(代谢综合征、糖尿病前期或2型糖尿病患者)预后比低水平CRF的患者更好[19]。目前的研究认为除了遗传因素是CRF的决定因素之外，运动干预是最大的影响因素。本研究发现，对患有冠心病的患者进行运动干预，能显著提高患者的CRF。

虽然有一些研究表明，更剧烈的运动强度比中等强度的运动训练对CRF有更显著的提高，并且带来更大的健康益处[20-21]。但是本研究发现一般强度的运动干预和更剧烈的运动强度的运动干预对冠心病患者的CRF改善差异并无统计学意义。运动强度是所有运动处方制定时必须考虑的因素之一，但是对于最佳的运动强度，一直未有统一的结论。动物研究显示，对29只Wistar大鼠进行一般强度和高强度运动干预，发现2种强度的干预对心肌缺血再灌注损伤具有同等的保护作用[22]。另外，哥本哈根市一项对1 664例冠心病患者进行运动干预的研究发现产生心肌预适应效应并不依赖更高强度或者更长周期的运动模式[23]。

本研究创新地应用了监测乳酸无氧阈的办法观察患者运动耐量及确保患者的安全，血乳酸水平在递增负荷运动中随运动负荷的递增而增加，当运动强度到达一定负荷，有氧代谢开始转变为无氧代谢，血乳酸水平出现拐点，即乳酸拐点，又称为乳酸无氧阈。先前有一些研究已经验证心脏康复应该在有氧代谢的范围进行，因此乳酸无氧阈的监测对运动干预的安全性能起到较精确的控制。本研究发现，一般强度的运动干预和负荷递增的运动强度干预均能增加冠心病患者的乳酸无氧阈，提示运动干预能增加冠心病患者有氧代谢的能力，并且这2种干预模式的效果比较并无统计学差异。

本次研究对象都为男性冠心病患者，性别因素是否会对运动干预造成不同的影响需要进一步研究。另外，此项研究中3组的运动周期均为4周，运动处方中的运动周期因素是否会对结果产生影响也需要进一步研究。

综上所述，一般强度运动干预和负荷递增运动干预均能较静息状态增加冠心病稳定期男性患者的运动耐量和乳酸无氧阈值，并且2种运动干预模式效果无明显统计学差异。