叙事医学联合加速康复外科理念对肾癌切除治疗患者术后康复的影响

林玉珠，罗柳枚，吴定英，陈 浪

肾癌是来源于于肾实质泌尿小管部位的恶性肿瘤，其发生率约为所有恶性肿瘤发生率的2%，且在世界范围内以每年2%的速率递增[1]。对于早中期患者，外科手术仍是治疗肾癌的首选方法[2]。然而，手术引发的医源性损伤对患者免疫系统有极大伤害，是引发患者术后预后不良的重要因素，同时患者对手术的紧张和恐惧感也会影响患者病情恢复[3]。因此，根据患者具体情况实施科学合理的护理措施提高临床疗效，促进患者早日康复具有重要临床意义。叙事医学是一种将叙事能力应用于临床工作的医疗模式，由美国学者Chron于2001年率先提出，通过医护人员对患者叙述的故事进行了解、吸收和阐述，以共情、尊重的态度提供医疗服务，这种以“患者为中心”的人文式护理模式已得到临床护理人员及患者的广大认可[4]。加速康复外科(enhanced recover after surgery, ERAS)或快速康复外科(fast-track surgery, FTS)理念最早在20世纪初由丹麦外科医生Henrik Kehlet提出，其核心在于为患者围手术期提供一系列以循证医学为指导的护理措施，优化传统护理方式，以缓解患者手术应激反应，促进患者康复[5]。本研究将叙事医学联合ERAS应用于肾癌切除术患者，考察其对患者术后康复以及心理情绪的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为海南省人民医院2018年1-12月接受肾癌切除术的100例患者，其中男性56例，女性44例，患者年龄(51.97±5.23)岁，范围21～75岁。肿瘤直径(2.52±0.73)cm，肿瘤部位：左侧51例，右侧49例，肿瘤分期：T1N0M057例，T2N0M043例。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组各50例。其中，观察组患者男性27例，女性23例；年龄(50.34±5.22)岁，范围21～75岁；肿瘤直径为(2.57±0.65)cm；肿瘤部位：左侧26例，右侧24例；肿瘤分期：T1N0M029例，T2N0M021例。对照组患者男性29例，女性21例；年龄(52.01±5.26)岁，范围22～73岁；肿瘤直径为(2.42±0.68)cm；肿瘤部位：左侧25例，右侧25例；肿瘤分期：T1N0M028例，T2N0M022例。2组患者的年龄、性别、肿瘤大小、部位、分期等一般资料方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。所有入选者均知情同意并签订知情同意书。

1.2 入选与排除标准 排除标准：(1)经医学影像确诊为肾癌；(2)满足肾癌的诊断标准[6]；(3)符合肾癌切除手术指征并完成手术患者；(3)病历资料完整的患者。排除标准：(1)伴有严重威胁生命的并发症患者；(2)精神病史或精神病用药史患者，或沟通、语言交流障碍、表达障碍患者；(3)腹腔手术史患者；(4)胃肠道疾病患者；(5)肾功能障碍患者；(6)不配合完成研究的患者。

1.3 治疗方法 所有患者均进行肾癌切除术，对照组患者进行常规护理联合叙事医学护理，观察组患者则在常规护理基础上进行叙事医学联合ERAS理念的护理，护理时间为2个月，患者出院后随访时间为1年。(1)常规护理。 ①术前给予患者基础护理，如开展健康宣讲活动，灌肠以清洁肠道，禁食禁水等；②术中输液时加热至37 ℃左右，或常温；③术后24 h内严密监测患者心率、血压、脉搏、呼吸频率、心电图、血氧饱和度等指标，护理人员加强病房巡视工作，根据患者情况进行镇痛、拔管等操作。(2)叙事医学护理。 ①动机性访谈：选择安静舒适的环境，了解患者在得知自身疾病后的心理状况，为患者讲解肾癌相关知识，帮助患者正确认识并接受自身疾病，战胜心理问题，同时也为患者介绍相关治疗手段。②多学科访谈：了解患者具体情况后，与手术室、麻醉科等相关科室合作，使患者感受到更多来自医护人员的关怀，告知患者手术后仍有较高的痊愈率，让患者认识到接受治疗和完成护理的重要性和必要性，消除患者对健康和未来生活的不确定性。手术后多学科医护人员组成团队共同倾听患者对治疗和护理的叙述和感悟，掌握患者生理以及心理的恢复情况。③家属访谈：围手术期，医护人员均需与患者家属实时沟通，了解患者诊断、发病、治疗史、患者背景资料、心理状态和行为活动等，为制定切实可行的护理手段提供依据。(3)ERAS理念护理。术前：①心理护理：入院后医护人员与患者及其家属积极沟通，交流，使患者能尽早转变角色，适应治疗环境；为患者开展健康教育，为患者讲解腹腔镜肾癌切除术的应用情况、手术操作、手术注意事项以及术后并发症预防等知识，使患者增加对疾病和治疗的认知，增强主动性，积极配合完成手术工作。②进行适当的心肺功能训练，提供适当的营养支持。术中：①心理护理：与患者进行简单的交流，安抚患者的恐慌情绪，为患者提供舒适的手术环境。②事先对医疗器械进行消毒和加热处理，挑选年资较高的医护人员配合完成手术，协助麻醉医生完成麻醉操作。术后：①心理护理：患者清醒时鼓励家属多陪伴，医护人员与患者要加强沟通，告知患者手术情况，减轻其不良情绪，告知患者术后康复训练方式以及注意事项。②教导患者使用镇痛泵的方法，根据自身情况进行镇痛，病房播放舒缓音乐放松患者紧张情绪。③控制患者术后补液量，进行肠内营养支持。⑤康复训练：患者回病房时，患者家属即可轻微活动其四肢，患者清醒6 h后可进行床上深呼吸运动，并逐渐向坐起、下床、正常运动过渡。⑥出院指导：患者出院时告知其出院后居家护理事项，指导用药方法，严禁患者进行剧烈运动，食用辛辣刺激性食物，禁烟禁酒，出现问题时患者需及时回院复查。

1.4 观察指标 (1)临床疗效：记录两组患者护理期间患者手术时间、进食时间、排气时间、引流时间、引流管留置时间、下床时间、住院时间等指标。(2)肾功能和免疫功能指标：护理前及护理2个月后采用酶联免疫法测定患者血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)以及CD3+、CD4+、CD8+水平。血样采取方法为清晨患者空腹取外周静脉血3 ml，肝素抗凝处理，离心5 min，转速为3 000 r/min(离心半径r=8 cm)，-80 ℃冰箱冷藏。测定严格按照说明书。(3)心理情绪：护理前以及护理2个月后采用焦虑自评量表(SAS)[7]和抑郁自评量表(SDS)[8]对患者心理情绪进行评价，每个量表满分100分，分数越高，焦虑和抑郁情绪越明显。(4)并发症：记录护理期间2组患者不良反应发生率，如气胸、感染、胃肠反应、术后出血等症状。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，统计分析采用t检验；等级资料采用Ridit分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 对照组手术时间、进食时间、排气时间、引流时间、引流管留置时间、下床时间、住院时间等指标均显著长于观察组(P<0.05)。见表1。

2.2 肾功能和免疫功能指标比较 护理2个月后，2组患者BUN和SCr水平均显著低于护理前(P<0.05)，CD3+、CD4+和CD8+水平明显高于护理前(P<0.05)，其中，观察组患者BUN和SCr水平明显更低，CD3+、CD4+和CD8+水平明显更高(P<0.05)。见表2。

2.3 心理情绪比较 护理2个月后，2组患者的SAS和SDS评分明显下降(P<0.05)，其中观察组下降更明显(P<0.05)。见表3。

2.4 不良反应 观察组患者胃肠反应等各项并发症发生率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 观察组和对照组肾癌切除患者临床疗效比较(x±s)

表2 观察组和对照组肾癌切除患者肾功能和免疫功能指标比较(x±s，每组n=50)

表3 观察组和对照组肾癌切除患者SAS和SDS评分表(分，x±s)

表4 观察组和对照组肾癌切除患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

肾癌切除术因其出血少、术后康复快等特点，在临床工作中得到广泛应用，但随着医疗技术的发展和进步，人们对医疗技术提出更高要求，而护理模式也发生相应的转变[9]。切实可行的护理模式可以提高患者临床疗效，对于促进患者病情恢复，改善不良预后发挥重要作用。

研究结果显示观察组患者临床疗效明显更佳，患者手术时间、进食时间、排气时间、引流时间、引流管留置时间、下床时间、住院时间等指标均显著短于对照组患者(P<0.05)。此外，观察组患者的各项不良反应发生率均低于对照组患者。分析其原因，区别于传统外科围手术期的护理模式，ERAS护理模式有显著优势，尤其是在胃癌、肾癌等肿瘤切除手术方面。医护人员能够配合主治医生完成手术工作，机械灌肠方式的取消能避免损害患者胃肠道，而舒适的手术环境使患者能以更加自然乐观的状态接受治疗；采用更合适、更好的麻醉和镇痛方式以减少患者的应激反应，同时还对医护人员的操作流程和医疗器械进行优化，选择经验丰富的医护人员，对医疗器械进行预热处理，控制手术期间的液体注入量，以减少手术时间；术后，患者根据自身疼痛情况使用镇痛泵镇痛，并进行营养补给，在医护人员的监督和指导下进行康复训练，因此患者术后各项康复指标均显著快于对照组患者。另外，叙事医学结合ERAS对患者的心理应激状态进行了干预，包括胃肠功能在内的患者各项机能恢复也更加明显。

此外，观察组患者的肾功能指标BUN和Scr水平明显低于对照组患者(P<0.05)，免疫功能指标CD3+、CD4+和CD8+水平均显著高于对照组患者(P<0.05)，显示经叙事医学结合ERAS理念护理后，观察组患者的肾功能和免疫功能明显改善。肾癌切除术由于对机体脏器产生伤害，患者肾功能水平严重受损，免疫状态也随之改变，因此患者其肾功能指标BUN和Scr水平明显上升，患者免疫因子水平下降[10]。经护理后，2项功能因子趋于恢复，其原因在于叙事医学结合ERAS护理理念对患者的心理和生理的双重支持作用。叙事医学护理要求医护工作者们不仅在于简单的倾听和交流，还要帮助患者通过对疾病痛苦的描述来加强对疾病的认知，将人文关怀和情绪触动融入到护理过程中，使医患之间能产生共鸣和共识，塑造患者良好的心理和生理桩体，为达到预期的治疗效果提供帮助。另一方面，ERAS全面系统的护理模式使患者各方面都被满足，术前良好的宣教工作，术中科学规范的手术支持手段，术后为避免并发症采取的各项措施，使患者在围手术期间得到更加精确和优质的护理服务，将不良反应发生率减到最低，同时促进患者在感受到自身变化的同时积极配合护理工作，促进病情的恢复，经手术治疗后，患者恢复良好，肾功能明显改善，免疫功能也有所提升。

护理后，2组患者的心理情绪明显好转，其中观察组患者的SAS和SDS评分显著低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。其原因在于ERAS护理模式要求医护人员与患者进行良好的沟通交流，术前宣讲活动可以帮助患者尽快适应陌生的治疗环境以及角色的转变，帮助患者摆脱焦虑和恐惧情绪，建立克服疾病的信心和勇气；同时，纠正患者对疾病的错误认知也能使患者正视疾病带来的不良后果。与传统护理模式相比，ERAS护理的宣教方式更加灵活多变，有助于患者全面了解疾病以及各种治疗手段和检查方法，整个围手术期的心理护理已形成一套完整的流程，责任护士能实时观察患者的心理情况，一旦有异常情况需及时报告心理咨询专家，进行疏导。另一方面，叙事医学的护理模式有助于患者发泄自身不良情绪，倾诉自身的问题和疑难，避免患者发生严重心理问题，因此，通过充分有效的宣讲活动，使患者在健康良好的心理状态下配合完成治疗，患者恢复更佳。

综上所述，对肾癌切除手术患者常规护理后，再给予ERAS理念的干预护理联合叙事医学相比于单独给予叙事医学护理更能够提高患者肾功能和免疫功能，改善患者的心理状态，促进患者病情的恢复，该种联合护理措施值得在临床推广和应用。