基于循证理念的预见性干预在预防血小板低下患者PICC置管渗血中的应用研究

杨 蕊，王文雅

经外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter, PICC)是临床常用静脉治疗通道，在为患者输液、输血、肠外营养中发挥着重要的作用。血小板低下患者存在诱发出血风险，是PICC置管的相对禁忌证[1]。但临床某些血小板低下患者需要PICC治疗，如何预防血小板低下PICC置管出血成为了临床医护工作者关注的焦点[2]。血小板低下的PICC置管患者出血影响因素很多，护理难度极大[3]。基于循证理念指导的护理干预通过对各种影响因素的分析，寻找最佳循证医学证据，用于指导护理干预，可获得更好的护理结局[4]。本研究以PICC置管渗血为切入点，分析基于循证理念的预见性干预在血小板低下PICC置管患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月淮安市第二人民医院收治的血小板低下行PICC置管治疗患者121例为研究对象，其中男70例，女51例；年龄(56.15±7.30)岁，范围25～74岁；疾病类型：血液系统疾病64例，重症感染53例，其他4例；血小板计数(platelet count, PLT)范围(15～82)×109/L，PLT(28.80±4.21)×109/L；血小板低下程度：轻度(PLT>50×109/L)23例，中度[PLT (20～50)×109/L]89例，重度(PLT <20×109/L)9例。根据住院时间分为试验组(2018年1月至2018年12月)64例、对照组(2017年1月至2017年12月)57例。 2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：(1)均符合血小板低下诊断标准，PLT<100×109/L；(2)均行择期PICC穿刺置管；(3)可正常沟通；(4)经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并认知异常者；(2)合并糖尿病者；(3)既往服用过抗凝药物者；(4)存在PICC穿刺禁忌者。

表2 试验组和对照组患者干预前后SAS、SDS评分比较(分，x±s)

1.2 方法 2组患者均给予PICC治疗，对照组给予预防PICC置管渗血常规护理干预，包括无菌操作、血管评估、提高穿刺成功率、并发症预防等。试验组联合应用基于循证理念的预见性干预，包括：(1)组建基于循证理念的预见性干预小组，包括护士长1名、主治医师1名、专科护士7名，组织学习血小板低下、PICC、渗血、循证护理等相关知识，围绕本次研究重点，确定循证问题为“如何有效预防血小板低下PICC置管渗血”。(2)循证支持即采用“血小板低下”、“经外周穿刺置入中心静脉导管”、“渗血”、“循证护理”、“Low platelet”、“peripherally inserted central catheter”、“ooze blood”、“evidence-based nursing”等关键词检索中国学术期刊网络出版总库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方医药期刊全文数据库、PubMed、SpringerLink、ScienceDirect等中外数据库，搜寻经循证医学支持的预防血小板低下PICC置管渗血的证据，经过对证据的真实性、可靠性、实用性反复论证后，形成预防血小板低下PICC置管渗血护理干预方案。(3)心理护理：①循证支持：血小板低下PICC患者多伴有焦虑抑郁等负性情绪，不良情绪会影响患者配合程度，增加穿刺难度及置管渗血发生几率[5]；②护理干预：积极与患者进行有效沟通，加强PICC置管教育，提高患者PICC治疗认知水平，指导患者进行深呼吸、渐进式放松等训练，以化解其焦虑、抑郁情绪，提高PICC治疗依从行为。(4)术前输注血小板：①循证支持：PICC置管渗血与PLT明显相关，PLT<20×109/L发生持续渗血率接近50%，PLT在(20～50)×109/L范围发生持续性渗血为7.69%，PLT>50×109/L基本上无持续渗血[6]；②护理干预：征得患者同意后，穿刺前对于PLT<50×109/L患者输注血小板至PLT>50×109/L，密切观察患者输注反应。(5)综合评估：①循证支持：PICC置管渗血影响因素众多，如原发疾病、PLT、穿刺部位、穿刺方法、压迫方法等[7]；②护理方法：加强对原发疾病特别是糖尿病的针对性治疗，选择粗、直、弹性较好的血管，优先选择锁骨下静脉进行置管，尽可能选择根据患者年龄、病情、静脉情况合理选择留置针。(6)PICC置管：①循证支持：传统盲穿置管法是导致一次穿刺成功率低下、渗血发生率等并发症高的主要原因[8]；②护理干预：采用超声引导下PICC置管法，利用超声评估血管，引导定位、穿刺、固定、拍片。(7)术后处理：①循证支持：术后止压部位、方法、时间与PICC置管渗血有关，延长按压时间、选择合适敷料、加压止血可预防PICC置管渗血的发生[9]，术后持续按压15 min渗血发生率明显低于持续按压5 min[10]；②护理方法：PICC置管成功后，使用藻酸盐敷料敷盖(5 cm×5 cm)，采用IV3000透明贴膜固定(10 cm×12 cm)，按压10～15 min，使用弹力绷带加压包扎6 h，每天更换敷料1次。

1.3 观察指标 (1)止血效果：参照余娟等[3]文献资料，分为0级(压迫止血24 h内穿刺点有少量渗血，未出现新鲜出血)、Ⅰ级(穿刺点持续渗血2～3 d)、Ⅱ级(穿刺点持续渗血4～5 d)、Ⅲ级(穿刺点持续渗血6 d及以上)。(2)负性情绪：采用焦虑自评量表(self-rating anxietyscale, SAS)、抑郁自评量表(self-raring depression scale, SDS)进行测评，二表均包括20个条目，每个条目采用4级评分法，分值越高，提示焦虑、抑郁程度越严重。(3)护理满意度：采用自制《血小板低下PICC置管患者满意度调查问卷》，包括护理方式、护理态度、护理技巧、护理效果等，总分100分，分为非常满意(>90分)、基本满意(70～90分)、不满意(<70分)，满意总例数为非常满意与基本满意例数之和。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2或秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者止血效果比较 试验组患者0级渗血率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 试验组和对照组患者止血效果比较[例(%)]

2.2 患者负性情绪比较 干预前，2组患者SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组患者SAS、SDS评分低于同组干预前，实验组患者SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 患者满意度情况比较 试验组患者满意度高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 试验组和对照组患者满意度比较[例(%)]

3 讨论

血小板主要功能为促进止血、凝血，修复血管内膜。血小板减少(或低下)存在增加出血的风险，严重时可发生自发性出血[11]。凝血功能障碍、血小板低下是PICC置管相对禁忌证，血小板低下程度严重者被认为不适宜行PICC置管治疗[12]。但临床对于严重血液系统疾病、感染性休克合并弥散性血管内凝血、严重低血压患者，又急需快速扩容输血、输液、补充血管活性物质治疗，PICC即成为唯一选择，关键在于保证治疗的同时，如何有效预防PICC置管渗血等并发症的发生。

PICC置管渗血发生原因很多，如患者心理状态、PLT、凝血机制、按压时间等。寻找影响血小板低下患者PICC置管出血危险因素，采取针对性的护理干预，可达到事半功倍的效果。PLT与PICC置管渗血发生呈负相关，PLT<50×109/L是诱发PICC置管出血风险的独立危险因素[13]。评估血管状态、选择穿刺部位、提高穿刺成功率及延长按压时间可有效预防PICC置管出血风险[14]。目前有关预防血小板低下患者PICC置管出血多为临床实证干预，鲜有循证护理的研究报道。基于循证理念下的预见性干预，通过对各类影响因素的分析，提出循证问题，查找经循证医学证实的护理依据，结合护理人员临床技能与经验，制定循证预见性护理干预方案，可使护理干预更有针对性，以保证护理干预预防效果的准确性和有效性[15]。本研究结果表明，试验组渗血率明显低于对照组(P<0.05)，说明基于循证理念的预见性干预可降低血小板低下PICC置管渗血程度及渗血持续时间。

血小板低下为负生活事件，PICC置管也是有创操作，均不可避免地可能给予患者造成心理与生理的应激反应，渗血事件的发生可加剧应激反应程度，同时应激反应也会影响PICC置管及护理配合依从行为，二者互为因果[16]。基于循证理念指导下的心理干预，如正性引导、积极心理暗示、深呼吸训练、渐进式放松训练等，在矫正患者负性情绪的同时，也可提高穿刺成功率、提高置管维护效果[17]。本研究结果显示，试验组患者SAS、SDS评分低于对照组(P<0.05)，负性情绪的缓解、渗血事件的减少，自然可提高患者的满意度。

综上，基于循证理念的预见性干预应用于血小板低下PICC置管患者中，有助于缓解患者负性情绪、减少PICC置管渗血事件的发生、提高护理满意度。需指出的是，本研究相关血小板低下PICC置管渗血循证因素较少，也未对护理干预措施进行细致阐述，可能影响到研究的深度与广度，需要后续研究中不断完善。