传统后路椎管减压融合术与电子显微镜下微创术治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效比较

李雪鹏 宋成 桑平 王子予 郭梓恒

吉林省人民医院1脊柱外科，2关节外科（长春130021）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科常见病之一，由于发病早期具有隐匿性且病程发展缓慢，易导致漏诊或误诊，待病情严重至一定程度则会引起较为明显的功能性障碍，是影响老年人腰腿疼痛、间歇性跛行等最常见因素［1-2］。随着社会老龄化的加剧，老年人关节突出、椎间盘退变及韧带的增生等病症增加，LSS的发病率也逐年上升，不仅对患者的生存质量造成了严重影响，还会加重社会与家庭的经济负担［3］。目前，临床上针对LSS主要采取手术治疗手段，常规用后路椎管减压融合术治疗，因其具有减压充分、重建脊柱稳定性等优点，可获得一定疗效。然而，由于术中需向外剥离椎旁肌易引起患者术后腰背部肌肉萎缩、腰部疼痛、加重腰椎不稳等相关并发症，同时医源性临近节段退变的发生率也逐渐被报道［4］。随着脊柱微创技术的不断发展，将电子显微技术应用于退变性腰椎管狭窄症，为该病的治疗提供了新的思路［5］。本研究以退变性LSS患者为研究对象，分析比较传统后路椎管减压融合术与显微镜下微创后路椎管减压融合术的治疗效果及安全性，以探索治疗LSS的最佳手术方案，现详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究采用回顾性分析法，将2017年3月至2018年3月收治的52例退变性LSS患者作为传统组，采用传统后路椎管减压融合术治疗；将2018年4月至2019年3月收治的58例患者作为微创组，采用电子显微镜下微创后路椎管减压融合术治疗。两组患者均于术前经X射线、腰椎CT及MRI影像学检查确诊为单节段腰椎管狭窄，基础资料如性别、年龄、BMI指数、病变节段、病程等指标比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），具可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别微创组传统组t/χ2值P 值例数58 52性别（例）男/女33/25 29/23 0.014＞0.05 BMI（kg/m2）21.79±4.64 22.22±5.93 0.426＞0.05年龄（岁）62.75±13.75 63.97±13.98 0.461＞0.05病变节段（例）L3-4/L4-5/L5-SI 5/23/30 6/22/24 0.454＞0.05平均病程（月）19.03±8.74 18.67±8.67 0.216＞0.05

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）术前经影像学检查确诊为单节段腰椎管狭窄，临床症状主要表现为间歇性跛行，伴下肢疼痛、麻木感等症状；（2）合并有腰椎不稳；（3）行保守治疗＞3个月，但效果不佳，且已对正常生活和工作造成严重影响的患者［6］。

排除标准：（1）伴有免疫系统、血液系统、脏器官严重功能不良病症；（2）存在腰部肿瘤、骨折、手术、感染及肿瘤病史；（3）多节段腰椎管狭窄或先天性腰椎管狭窄的患者［7］。

1.3 手术方法手术实施气管插管全身麻醉，引导患者取俯卧位，使用腹垫使腹部保持悬空。术前常规消毒铺巾，经C型臂X线机（南京普爱，中国）准确定位病灶并做好标记。以待术椎间隙作为中心，传统组作一4～8 cm的正中纵切口，微创组作一2～4 cm的正中纵切口，以充分显露腰背筋膜。将病变严重一侧作为减压侧，朝外剥离椎旁肌，使两椎体上下关节突充分暴露；另一侧则为非减压侧，钝性分离椎旁肌肌间隙。接着于C型臂X线机透视下旋入椎弓根螺钉。微创组将EVOMA 10/LS 10电子显微镜（卡尔·蔡司，德国）移至术区，开启电源，先后将微创通道（北京富乐，中国）置韧带复合体一侧，在电子显微镜导航下对双侧半椎板进行减压，于后方将病变及症状严重一侧（即减压侧）上下关节突及部分椎板咬除；传统组则在手术者目光直视下对减压侧上下关节突及部分椎板咬除。两组均剔除骨粒、椎间盘组织，减除黄韧带及纤维环。将与试模大小合适带有自体骨Cage置入椎体内，并置入椎间融合器，分别连接好螺钉的横杆与纵杆。然后常规处理切口，经止血、冲洗完毕后留置引流管，缝合切口。

1.4 术后处理术后指导患者卧床休息24 h，并常规应用抗生素抗感染、镇痛药物止痛，同时采用脱水剂、地塞米松缓解神经根水肿。术后密切注意患者的引流情况，当每日引流量增加不多于25 mL时即可拔除引流管，一般约为1～3 d。术后2～3 d指导患者双下肢直腿抬高训练，术后5 d可戴腰围适当下床活动。患者分别于术后6、12个月时门诊随访。

1.5 观察指标（1）手术指标：统计两组患者围术期指标：术中出血量、手术时间、切口长度及术后平均住院时间。（2）术后指标：统计两组术后硬脊膜撕裂、伤口感染、神经牵拉伤、顽固性腰骶痛、融合失败、二次手术及内固定物断裂等并发症发生率。（3）VAS与ODI评分：采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分对两组患者分别于治疗前和术后6、12个月门诊随访时对临床结果进行评价并比较。VAS评分越高疼痛越明显，ODI得分越高表明功能障碍越明显。（4）临床疗效：采用MacNab标准［8］于术后末次随访对临床效果进行评价，共分为4级：优、良、可、差，具体标准如下：症状、体征完全消失，恢复正常工作者为优；症状、体征基本消失，恢复原工作但劳累后腰椎、下肢伴酸痛感者为良；症状、体征明显改善，腰椎、下肢有轻度不适，尚未完全投入原有工作者为可；症状、体征没有明显改善甚至加重，无法正常工作者为差。优良率=（优+良）/总例数。

1.6 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行处理，手术时间、切口长度、住院时间、VAS评分、ODI评分等计量资料应用（x ± s）表示，作独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，作χ2检验；P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标分析比较两组患者均顺利完成手术，未发生围术期死亡；比较结果可见，无论是术中手术时间、切口长度、出血量，还是术后住院时长，微创组均明显优于传统组，组间差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组围术期指标分析比较Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

表2 两组围术期指标分析比较Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups ±s

组别微创组传统组t 值P 值例数58 52手术时间（min）123.43±16.78 186.54±24.65 15.834＜0.05切口长度（cm）2.13±1.03 11.34±3.65 18.424＜0.05术中出血量（mL）320.32±52.87 589.56±98.54 18.109＜0.05术后平均住院时间（d）5.31±1.29 7.52±2.25 6.400＜0.05

2.2 两组术后并发症分析比较两组患者均未出现术后二次手术及融合失败、内固定物断裂等严重并发症；微创组术后并发症发生率（3.45%）明显低于传统组（15.38%），组间差异有统计学意义（χ2=4.727，P ＜0.05），见表3。

2.3 两组手术前后VAS与ODI评分分析比较两组手术前腰痛VAS评分与ODI评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组术后6、12个月VAS评分、ODI评分明显降低，与术前相比差异有统计学意义（P ＜0.05）；但两组术后6、12个月VAS评分、ODI评分组间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表3 两组术后并发症分析比较Tab.3 Analysis and comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

表4 两组手术前后VAS 与ODI 评分分析比较Tab.4 Comparison of vas and ODI scores between the two groups before and after operation ±s

表4 两组手术前后VAS 与ODI 评分分析比较Tab.4 Comparison of vas and ODI scores between the two groups before and after operation ±s

组别微创组传统组t 值P 值例数58 52 VAS 评分术前7.43±2.13 7.39±2.09 0.099＞0.05术后6 个月2.32±0.43 2.46±0.99 0.979＞0.05术后12 个月1.23±0.23 1.34±0.31 2.127＞0.05 ODI 评分术前51.76±7.68 51.69±7.57 0.048＞0.05术后6 个月16.23±3.65 16.04±3..87 0.265＞0.05术后12 个月14.54±2.07 14.89±2.14 0.871＞0.05

2.4 两组患者临床效果比较末次随访时，采用MacNab标准评定微创组优良率为74.14%，传统组优良率为65.38%，微创组优良率高于传统组，但差异无统计学意义（χ2=1.000，P ＞0.05），见表5。

表5 两组患者临床效果比较Tab.5 Comparison of clinical effects between the two groups 例（%）

2.5 微创组典型病例分析患者，男，58岁，腰背部疼痛不适＞5年，加重伴双下肢肿胀，行走受限半年；近期因下肢肿胀，麻木，进行性加重，于当地某医院就诊口服药物治疗，虽有一定缓解但收效较微，为进一步诊治来我院。经术前询问病史、体格检查、影像学检查、心肺功能检查等，临床初步诊断为退行性腰椎间管狭窄症。完善术前检查，排除手术禁忌症后，采用电子显微镜导航下行微创后路椎管减压融合术治疗。患者手术顺利完成，术后无感染等并发症，术后影像学检查显示神经减压充分，随访未见融合节段失稳及内固定松动等。见图1。

图1 微创组典型病例分析Fig.1 Analysis of typical cases in minimally invasive group

3 讨论

腰椎管狭窄为骨科常见症状，可分为腰椎侧隐窝狭窄、中央管狭窄、椎间孔狭窄等几类，其中的大部分均由椎间盘的退变引发。患者可继发关节突、韧带的增生等病症使侧隐窝内神经根受压，出现腰椎不稳、腰腿疼痛及间歇性跛行等症状［9-10］。有学者研究发现手术治疗在缓解腰腿痛和改善患者生活状态方面具明显优势，目前椎板减压术已应用于LSS患者的治疗中，并取得了一定的疗效［11］。但由于广泛减压术后可能造成患者出现一定程度的脊柱失稳，且对机体神经根以及周围组织等的损伤程度较大，对于术前已表现出脊柱失稳且严重椎管狭窄的患者而言并不十分适用。故对于LSS患者，术中重建脊柱稳定是必要的，随着电子显微镜技术的不断发展，脊柱微创技术被逐渐应用［12-13］。为避免开放手术后重建脊柱稳定结构的手术时间长、创伤大、住院费用高等问题，不主张内固定融合的学者认为，单纯的微创减压术治疗退行性腰椎管狭窄症创伤小、出血少、愈合快、费用低，在治疗退行性腰椎管狭窄症方面具明显优势，具临床推广价值［14-15］。

本次研究发现，微创组患者较之于传统手术组，有手术切口小、出血量少、手术时间短及术后并发症发生率低等优势，更具应用优势。两组患者术后6、12个月时VAS评分与ODI评分比较无明显差异，且末次随访的优良率差异也无统计学意义，进一步提示微创手术能获得与传统手术一样的良好的减压效果。微创术中所采用的导航电子显微镜带有光源和屏幕、方便存储椎间孔的信息，充足的光源使得手术视野能够到达目视下无法到达的区域。同时，电子显微镜下能呈现出三维立体的手术视野图像，使术者动作能更加柔和精准，减少神经组织的过度牵拉；并能更加深入且多层次地展现解剖结构，提高神经、血管等组织结构的分辨率，很大程度上减少了对神经血管组织的误伤，也更有利于助手与术者的高效配合［16］。此外，电子显微镜导航下的手术通过工作通道微创入路，对脊柱后方的韧带结构形成的破坏作用小，并且通过椎间孔开放减压，与传统减压融合术相比手术切口小，损伤小［17］。经电子显微镜导航不仅能显露手术视野，通过扩张肌肉入路，减少对椎旁肌剥离的广泛剥离，而且术中不涉及植骨融合、椎弓根钉固定等手术步骤，避免了术中高强度人工拉钩损伤椎旁肌［18］，这在很大程度上缩短了手术时间、减少了术中出血，使得患者住院时间也能相应缩短。

术中大范围的肌肉剥离及长时间牵拉椎旁肌肉容易引起术后稳固性腰背部疼痛，临床将其称为“融合病”。本研究传统组因腰背肌剥离操作患者术后出现顽固性腰骶痛2例，因植骨、置入椎弓根钉等导致神经牵拉伤2例；出现3例硬脊膜撕裂伴脑脊液漏，其中1例轻者予以保守治疗、2例较重者术中予以缝合。电子显微镜下微创术要求操作者“手眼分离”，初学者易因操作不熟练引起硬脊膜、神经根等损伤，本研究中微创组硬脊膜撕裂伴脑脊液漏1例，予以保守治疗，未出现术后顽固性腰骶痛、神经损伤等。究其原因是电镜导航下避免了广泛剥离腰背肌，减少了椎旁肌术后腰痛程度，同时韧带复合体对后路结构的破坏减少，减少了腰椎不稳等病症的发生，故术后并发症发生率显著低于传统组［19-20］。两组患者在终末随访时ODI评分、VAS评分及临床效果相比无显著差异，说明两组均充分减压，神经功能均已明显恢复。

综上所述，对退变性腰椎管狭窄症患者采用电子显微镜下微创后路椎管减压融合术治疗，不仅能获得与传统手术相似的减压效果，且手术效果更佳，术后恢复时间更短，并发症发生率更低，随着手术技术的运用程度日益熟练值得在临床上推广应用。