基于居家护理模式下膝骨性关节炎的构建与应用研究

孙菊，陈豆通讯作者)

(陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳)

0 引言

膝骨性关节炎( KOA) 是一种常见的多发的膝部退行性骨关节炎，以膝关节软骨的退变和破坏为主要病理表现，常常导致膝关节反复发作的疼痛、肿胀及不同程度的下肢活动障碍。膝骨性关节炎因其发病率高的特点，已被并入世界三大疾病的行列，现仅次于心血管疾病和创伤性疾病[1]。该病在中老年人群多见，有报道[2]认为膝骨性关节炎增生性改变有80%发生在50 岁以上人群，约90%是60 岁以上，70 岁以上可达100%，与其它慢性疾病（如高血压、冠心病等）一样严重影响着中老年人群的生活质量[3]。因此，较早而精确的进行早期诊断和有效的护理干预是改善和控制膝骨性关节炎的决定性因素居家护理是在有医嘱的前提下，护士直接到患者家中，应用护理程序向家庭中有疾病的个人（即出院后的患者或需要长期居家疗养的慢性病患者）提供连续的、系统的基本医疗护理服务[4]。这种护理模式可以让患者在自己的居家环境中获得健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。

膝骨性关节炎目前尚无特效的治疗，而只能使用一些医疗手段来干预缓解疼痛，改善关节功能。因此，对膝骨性关节炎患者应用有效的居家护理方案对延缓疾病病程发展和促进康复很重要。在有效的居家护理方案指导下，可以让病患和家属真实的感受到护理人员精湛业务素质和良好的护理服务。强调膝骨性关节炎的有效居家护理方案，推行居家护理的理念和构建，及加强家庭健康教育是很有必要的。有效的居家护理方案可促进患者及其家庭的更好康复，减少疾病的反复发作次数和住院频率。

1 方法与资料

1.1 一般资料

选取本科室2017年01月至06月就诊出院的膝骨性关节炎的患者150 例，随机分成观察组和对照组各75 例，其中观察组75 例，男32 例，女43 例；平均(68.34±40.55) 岁；对照组75 例，男35 例，女40 例；平均(67.89±42.36) 岁。2 组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断符合美国风湿病学会膝关节（KOA）的临床诊断标准：膝关节肿胀疼痛，活动受限，遇寒冷时或劳动后加重，形寒肢冷，腰膝酸软，上下楼或下蹲不适感。

（1）主症：关节疼痛，胫软膝酸，形寒肢冷；

（2）次症：局部压痛，关节肿胀，行走困难，关节活动障碍，肢体肌肉萎缩；

（3）影 像 学 分 级：将KOA 的X 线 情 况 按Kellgren 和Laerence 标准分级。

0 级：正常；

1 级：骨质增生不明显；

2 级：骨质部分增生或关节间隙轻度狭窄；

3 级：骨质大部分增生或关节间隙中度狭窄；

4 级：骨质增生广泛、关节间隙狭窄严重或有关节硬化征象。

具备主症中的任意一项和次症中2 项者，影像学分级0-4级的患者。

1.3 纳入标准

（1）符合膝骨关节炎西医诊断标准；

（2）年龄在40 到70 岁之间；

（3）影像学分级为0-4 级；

（4）受试者自愿并签署知情同意书；

（5）对本研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性。

1.4 排除标准

（1）不符合骨关节炎诊断纳入标准者；

（2）年龄小于40 岁或大于70 岁者；

（3）合并其它免疫性疾病：如类风湿关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、代谢性骨病、急性外伤等；

（4）合并有心、肺、脑功能严重异常者；

（5）妊娠期或哺乳期妇女；

（6）依从性差，无法判断干预效果者。

1.5 方法

1.5.1 入选的150 例膝骨性关节炎患者均在实施干预措施前填写自制调查表，采用问卷调查方式了解患者对膝骨性关节炎相关知识的知晓状况及对居家护理服务的需求程度，以便储备基础资料。调查表内容包括：调查对象的社会人口学特征、日常生活行为方式 (饮食、吸烟、饮酒、锻炼等)、对疾病相关资讯了解程度、疾病的危害性和预防控制措施的认知情况等。另外，还包括患者对居家护理指导护士的服务满意程度。调研护士负责问卷的发放和回收工作，在问卷调查过程中，必须加强与患者的沟通，以提高患者参与调查的积极性和主动性，保证问卷的真实性和可靠性。

1.5.2 建立膝骨性关节炎居家护理方案干预小组

（1）确定居家护理方案干预小组：组长1 名，组员3 名，均为骨科护士。学历为本科及以上，工作年资在三年以上的护理师。（2）在相关理论的指导下，制定居家访视流程、记录模式及成效评价的方法。（3）对参与护士进行针对性培训与考核，使其熟练掌握居家护理方案服务的工作内容。（4）按照研究制定的访视流程进行居家访视及护理干预，并准确真实记录和评估，按照居家护理方案效果评分表对患者存在问题进行干预前后评分，进而研究居家护理方案干预措施的有效性。

1.5.3 对照组给与骨科常规护理及治疗

遵医嘱进行药物治疗及无力治疗，指导患者功能锻炼及饮食，给予心理护理，减轻心理压力等。

观察组在对照组骨科常规护理基础上给与居家护理模式干预：按照陕西中医药大学附属医院出院病患随访标准进行普通电话随访，骨病科护士不进行上门随访及特殊家庭护理指导。干预组和对照组连续观察2 个月，观察期间非特殊情况，不得进行任何其他形式的物理治疗和手术治疗。

1.5.4 护理措施

根据前期家庭的评估结果，确定患者及家庭存在的健康问题。对现存问题的特性、解决问题的能力、预防的可能性、认识问题的差异度进行相应的评估，找出需要解决的主要健康问题。在护患双方确定现存的和潜在的健康问题后，由护士和家庭成员共同制订居家护理方案计划。首先选取患者需求度最高的健康问题给予优先解决，并在全面分析的基础上，选择有效、可行、针对性强的护理措施并执行。具体干预措施包括以下几个方面：（1）疾病健康宣教。在实施居家护理方案的过程中，根据患者的文化程度、认知能力，采用适当、灵活多样，多种方式的，以及患者愿意接受的方式进行系统的疾病知识教育，提高其对参与护理措施的主动性和康复计划的依从性。如对于文化程度较高、接受能力强的患者可借助宣传手册，多媒体幻灯片等形式进行宣教指导；而对于文化程度偏低的患者可借助于关节模型，结合实际病例，向患者讲解的同时对家属进行宣教，取得家属的配合与支持，尽可能的提高患者和家庭对疾病的认识。（2）饮食干预：针对膝骨性关节炎的发病诱因。指导患者多食含蛋白质、钙质、胶原蛋白等食物，以促进骨骼、关节更好的进行钙质代谢。对于肥胖患者指导控制体重，减轻膝关节负荷。对于更年期的女性患者可遵医嘱指导适当补充雌激素等。（3）改变不良生活方式：如避免风寒、潮湿、刺激，注意四季保暖。另外，生活活动中避免反复下蹲，尽量减少上下楼梯的次数，不做长跑、爬山等剧烈运动，并戒烟戒酒等。（4）药物指导干预：指导患者正确的服药方法、剂量。严禁擅自增减用药剂量以确保用药的疗效。（5）培养患者对自身病情和症状的自查及监测能力：和患者讨论在发病期间可能出现的症状表现（如疼痛、肿胀、关节活动受限等），提高患者早期发现病情变化的能力，以便尽早就医，寻求进一步的治疗。（6）心理支持：护士主动积极热心的与患者交流，尽量满足患者的合理治护要求，取得患者的信任，建立良好的护患关系，以减轻患者紧张、恐惧、焦虑的情绪及心理负担，使其能保持积极的心理状态接受各种干预措施。（7）功能锻炼指导：指导患者正确的早期功能锻炼，并强调循序渐进和持之以恒的重要性。功能锻炼的内容可根据患者的具体病情制定个性化的训练，如股四头肌等张等长收缩训练、直腿抬高运动、无负重空中蹬车锻炼、膝关节屈伸运动等，以达到维持关节稳定的目的。同时，在允许的情况下，提高患者日常活动能力和耐受力，可进行散步、游泳等。（8）家庭指导：取得至少一名家属的配合，让家属参与到患者的居家护理方案的干预计划中，起到协作、监督、支持的家庭作用，保证患者能够切实落实各项护理干预措施。

1.5.5 观察指标

①VAS 评分：4 个。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件包处理数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前后VAS 评分比较

见表1。

表1 2 组护理后VAS 评分比较（±s，单位：分）

表1 2 组护理后VAS 评分比较（±s，单位：分）

注：两组间护理前比较，P＞0.05; 护理后，两组间同期比较，P＜0.05。

组别 n 护理前 护理3 天后 护理7 天后对照组 75 5.13±0.92 4.45±0.32* 3.23±0.87*观察组 75 5.07±0.76 3.17±0.76* 1.18±0.12*t 0.668 -2.538 -2.075 P 0.763 0.000 0.000

2.2 两组患者护理前后 功能评分比较

见表2。

表2 2 组护理后ODI 评分比较（±s，单位：分）

表2 2 组护理后ODI 评分比较（±s，单位：分）

注：两组间护理前比较，P＞0.05; 护理后，两组间同期比较，P＜0.05。

组别 n 护理前 护理3 天后 护理7 天后对照组 75 82.7±4.4 63.9±1.6* 43.2±2.8*观察组 75 84.6±3.2 58.0±2.3* 36.6±1.1*t 0.441 3.168 9.394 P 0.858 0.001 0.000

2.3 两组患者护理评分

见表3。

表3 2 组护理后ODI 评分比较（±s，单位：分）

表3 2 组护理后ODI 评分比较（±s，单位：分）

注：两组间护理前比较，P＞0.05; 护理后，两组间同期比较，P＜0.05。

组别 n 护理前 护理3 天后 护理7 天后对照组 75 80.27±0.92 69.22±1.98* 57.12±1.38*观察组 75 82.32±0.32 60.67±2.17* 42.16±0.93*t 1.393 3.162 55.158 P 0.41 0.001 0.000

3 讨论

由于骨性关节炎发病率逐年升高，应用和推广居家护理方案的理念可安全、方便、实惠、高效的预防早中期骨性关节炎的发生，减少其发病率和复发率，此理念一旦推广使用，将对社区医疗护理、慢病居家护理和骨性关节炎的预防康复产生巨大的影响，具有很好的应用前景，既可带来较大的经济效益，也可以创造良好的社会效益，蒋石益等[5]对40 例轻中度老年痴呆实施家庭护理干预1年，包括饮 食护理、生活自理能力训练、认知功能训练、肢体功能 康复锻炼等，结果表明，患者认知思维能力有所提高， 生活自理能力明显提高，多数患者能协助家人做些简单的家务活。

居家护理方案能提高患者对疾病的认知，改变患者的对待疾病的态度和行为，保持较好的自控水平。其干预措施是根据患者不同情况采取针对性的居家指导方案，对患者实施评估分析，制订不同的、具体的、可行的居家护理干预措施，真正发挥了居家护理服务的作用，既能满足了骨性关节炎患者的健康康复需求，又能适应和缓解护理人力资源不足的现状。在加强社会支持体系建设、干预方面具有先进性，在方便患者、节约医疗资源方面有较好的社会效益和经济效益，具有广阔的临床应用推广前景。此外，居家护理方案的建立和推广将为本地区的规范化慢病居家护理管理和控制提供可靠的参考依据，从而减少不同层面的医疗支出，创造良好的社会效应。