人工股骨头置换术对高龄股骨粗隆间骨折疗效评价

张大威

[摘要] 目的 探討高龄股骨粗隆间骨折患者使用人工股骨头置换术治疗的临床效果。 方法 选取2014年1月～2019年12月我院收治的50例高龄股骨粗隆间骨折患者作为临床研究对象，分为置换组与股骨近端防旋髓内钉内固定术（PFNA）组。置换组患者采用人工股骨头置换术治疗，PFNA组患者使用股骨近端防旋髓内钉内固定术（PFNA）治疗，对比两组围术期相关指标（手术时间、术中出血量、术后下地部分负重时间）及手术后并发症发生情况，术后1个月、3个月、6个月随访观察两组患者的Harris评分情况。 结果 两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），置换组患者术后下地部分负重时间明显短于PFNA组（P<0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后6个月内Harris评分显著提高（P<0.05），置换组术后1个月和3个月Harris评分均高于PFNA组（P<0.05），两组患者术后6个月的Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折有利于患者较早的下床活动，促进关节功能恢复。

[关键词] 人工股骨头置换术;高龄;股骨粗隆间骨折;PFNA内固定

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0082-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of artificial femoral head replacement in the elderly patients with femoral intertrochanteric fractures. Methods A total of 50 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures who were admitted to our hospital between January 2014 and December 2019 were selected as the clinical research subjects， and were assigned to the replacement group and the proximal femoral nail antirotation group（PFNA）. Patients in the replacement group were treated with artificial femoral head replacement. Patients in the PFNA group were treated with PFNA. The duration of operation， intraoperative blood loss， part weight bearing time after operation， complications and Harris scores at 1 month， 3 months， and 6 months were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of operation and intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The part weight bearing time after operation in the replacement group was significantly shorter than that in the PFNA group（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of complications between the two groups（P>0.05）. The Harris score in both group were increased significantly within 6 months after surgery（P<0.05）. The Harris scores in the replacement group were higher than those in the PFNA group at 1 and 3 months after surgery（P<0.05）. There was no significant difference in Harris scores between the two groups at 6 months after surgery（P>0.05）. Conclusion Artificial femoral head replacement in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures is beneficial for patients to get out of bed earlier and promote joint function recovery.

[Key words] Artificial femoral head replacement; The elderly; Femoral intertrochanteric fractures; PFNA internal fixation

痛、肿胀、瘀血等情况，使老年人的下肢活动能力受到严重影响[4]。对于老年人粗隆间骨折，保守治疗可导致诸多并发症，如褥疮、深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）形成、坠积性肺炎和死亡。根据临床试验，手术治疗具有固定稳定、下床较早的优点，已逐渐成为临床的首选，虽然外科治疗目前还存在一定争议，但其主要目的还是为了老年患者早期康复和重返社会活动，其中内固定和髋关节置换术是主要的外科治療方法[5]。国外有学者指出，关节置换术在治疗老年患者股骨粗隆间不稳定骨折方面具有促进早期功能恢复和较低的失败率等优点[6]。本研究就高龄股骨粗隆间骨折的两种手术效果进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以徐州医科大学附属沭阳医院骨科于2014年1月～2019年12月间收治的股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，所有患者均经X线确诊为股骨粗隆间骨折。依据术式不同分为两组，采用人工股骨头置换术治疗的25例患者纳入置换组，经股骨近端防旋髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）固定术的25例患者纳入PFNA组。置换组中男9例，女16例，年龄75～86岁，平均（80.2±4.7）岁;腔隙性脑梗死2例，冠心病5例，糖尿病4例，慢性支气管炎2例，慢性支气管炎伴肺气肿1例。PFNA组中男性11例，女性14例，年龄75～87岁，平均（80.3±4.6）岁;腔隙性脑梗死1例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病2例。两组年龄、性别、既往病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准[7]：①年龄≥75岁;②单纯新发的股骨粗隆间骨折者;③不伴有开放性骨折或其他脏器损伤者;④身体情况经评估可耐受手术治疗;⑤患者在受伤前可独立行走或负拐行走;⑥获取知情同意，以上任意一条不符合将不被纳入研究。排除标准[7]：①因肿瘤导致的病理性骨折者;②无风湿性疾病、髋关节发育不良及股骨头坏死等髋关节疾病者;③存在手术禁忌者;④骨折为陈旧性骨折或多发骨折者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

PFNA组患者采用PFNA内固定术治疗，具体方法如下：患者取仰卧位，常规麻醉后固定患肢，使用C型臂机器透视骨折部位并缓慢牵引患肢，做到内旋外展，待骨折复位良好后于患者大转子近端约3 cm处做一弧形切口，切口皮肤暴露大转子顶端，于大转子顶端前1/3处开口，插入导针至骨髓腔，插入主钉，C型臂确认前倾角，打入螺旋刀片，最后置入远端锁钉、尾帽，逐层缝合切口。部分患者存在复位困难，给予切开复位后行PFNA内固定术。

置换组患者采用人工股骨头置换术治疗，具体方法为：患者常规麻醉后，使用髋关节后外侧手术入路，以大转子为中心做弧形切口，长度约8 cm，依次打开外旋肌群肌及关节囊并予以标记，暴露骨折断端，根据不同患者具体情况灵活调整截骨长度、位置，一般于股骨小转子上约1.5 cm处截骨，有部分患者骨折线较长，予以钢丝捆绑固定。患肢内收、内旋，小腿垂直地面。（紧贴大转子内侧开口、扩髓，均选择合适型号加长柄假体使用骨水泥固定，术中注意把握前倾角。）

1.3 观察指标

（1）观察并记录50例患者的围术期主要指标（手术时间、术中出血量和术后下地部分负重时间）。（2）术后（1个月、3个月、6个月）随访，评估患者的髋关节Harris评分。Harris髋关节功能评分共分为疼痛、功能、畸形、活动度4个维度，总分100分，分值越高表示髋关节功能越好[8]。

1.4 统计学方法

将所有观察数据均纳入采用SPSS20.0统计学软件进行分析，并发症等计数资料（如术后并发症情况）经χ2检验，围术期指标及Harris评分采用t检验，三组及以上正态计量资料比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较

两组手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），但置换组患者术后下地部分负重时间短于PFNA组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

置换组患者术后均未有并发症发生，PFNA组术后出现下肢深静脉血栓1例，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.020，P=0.312>0.05）。

2.3 两组术后Harris评分比较

随访发现，对两组术后6个月内Harris评分进行重复测量方差分析，两组患者经过不同术式治疗后Harris评分显著提高（P<0.05），且置换组术后1个月和3个月的Harris评分均高于PFNA组（P<0.05），术后6个月两组Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

老年人由于身体机能的下降，在上下楼梯或进行某些活动时容易跌倒，再加之骨骼较为脆弱，极易发生骨折，在不同类型的髋关节骨折中股骨粗隆间骨折为常见骨折类型。临床有多种术式可应用于股骨粗隆间骨折的治疗，但不同术式治疗的临床疗效仍存在一定差异性[9]，对于此类骨折的主要手术方式为髓外固定系统、髓内固定系统及人工股骨头置换术[10]，相关研究表明，髓内固定与髓外固定在术后各项指标恢复及并发症方面无明显差异，其中股骨头关节置换术与PFNA内固定相比，股骨头关节置换术所需要时间更长，术中出血量更多，但术后的关节恢复情况明显优于PFNA内固定手术[11-12]。通过本研究随访结果也进一步证实了股骨头关节置换术的治疗优势。此外，国内外诸多文献报道了人工股骨头置换术对高龄股骨粗隆间骨折治疗中能够缩短卧床时间，提前早期负重活动时间，减少因为卧床导致的并发症，其优势较其他术式而更加明显，且内固定术在高龄患者中的治疗效果有时不尽人意，有相关研究指出，内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折容易发生内固定失效的情况，对老年人的生活质量造成严重影响[13]，同时对于高龄患者应用PFNA内固定手术也会存在内固定失效，此时常需人工股骨头置换弥补治疗股骨粗隆间骨折出现的内固定失效的情况[14-15]。

本研究选取了25例患者进行了人工股骨头置换术，研究结果表明，患者术后可更早的进行部分负重活动，优于采用PFNA内固定治疗的患者，其中术后早期步行能力是老年髋部骨折患者术后生存的一个重要预测指标[16]，这主要因为早期部分负重可减少因卧床时间延长而引起的各种并发症，例如褥疮和肺功能下降等[17]。由此可见人工股骨头置换术较内固定术能够缩短患者卧床时间，进一步提高临床疗效。股骨头关节置换术作为比PFNA内固定治疗术式更复杂的手术，易使手术时间延长，术中出血量增多，但这种现状并不是绝对的，有学者指出，具有3年以下臨床经验的医生比具有3年以上临床经验的临床医生有更高的几率出现在手术中重复修改操作的过程[18]。在本研究结果显示，两组在手术时间及术中出血情况的比较中未见明显差异，主要源于参与本研究的手术者多为高年资的骨科医师，上述结果也在一定程度上表明，随着术者对股骨头关节置换术术式的熟练，能够弥补股骨头关节置换术的手术时间与出血量较多的劣势。在术后一段时间内的随访中发现，人工股骨头置换术治疗的患者术后早期髋关节Harris评分更高，由此证实人工股骨头置换患者早期髋关节功能能够较PFNA内固定治疗得到更快速恢复，且在相当的一段时间内，置换组的这种治疗优势依然很明显。最后比较两组并发症方面，本研究也未见明显差异。

综上所述，对于高龄股骨粗隆间骨折患者，采用人工股骨头置换术治疗有利于患者早期下床活动，促进关节功能恢复，并发症发生率较低，值得在临床进一步推广。

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（收稿日期：2020-09-04）