超声引导下后路腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞应用于小儿下腹部手术后镇痛的效果及安全性比较

陈再治 张应祥 江巍 苏东玲 曲轶涛 熊贤俊 傅志海

[摘要] 目的 探討后路腰方肌（QL2）阻滞与腹横肌平面（TAP）阻滞在小儿下腹部腹腔镜手术后镇痛的效果及安全性。方法 选择2018年6月～2019年6月本院择期全麻下腹部腹腔镜手术患儿56例，年龄1～7岁，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为QL2组和TAP组，每组各28例。两组神经阻滞均于全身麻醉后、手术前在超声引导下完成。术后24 h内密切随访。FLACC量表评估术后疼痛程度;记录术后24 h内予补救性镇痛患儿累积数量、平均动脉压和心率;评估并记录神经阻滞相关不良反应。 结果 QL2组患儿手术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h FLACC评分均低于TAP组（均P<0.05）;QL2组手术后24 h内需要补救性镇痛患儿累积数量低于TAP组（P=0.014）;QL2组患儿手术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h平均动脉压和心率均低于TAP组（均P<0.05）。QL2组术后有4例（14.3%）出现暂时性股四头肌无力，TAP组患儿未发现股四头肌无力;QL2组2例、TAP组1例出现单侧穿刺部位血肿。 结论 超声引导下QL2阻滞应用于小儿下腹部腹腔镜手术后镇痛的效果优于TAP阻滞，但存在发生暂时性股四头肌无力的风险。

[关键词] 超声引导;后路腰方肌阻滞;腹横肌平面阻滞;小儿;镇痛

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0129-05

Comparison of the efficacy and safety of ultrasound-guided posterior lumbar square muscle block and transverse abdominal muscle block in the application of analgesia after lower abdominal surgery in children

CHEN Zaizhi   ZHANG Yingxiang   JIANG Wei   SU Dongling   QU Yitao   XIONG Xianjun   FU Zhihai

Department of Anesthesiology， the Third Hospital of Xiamen City， the Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen   361100， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of posterior lumbar square muscle（QL2） block and transverse abdominal muscle plane（TAP） block in analgesia after laparoscopic surgery in children. Methods A total of 56 children aged 1-7 years with elective general anesthesia who underwent abdominal laparoscopic surgery， with grade ASAⅠ or Ⅱ， were randomLy divided into QL2 group and TAP group， with 28 cases in each group. Both groups of nerve blocks were completed under general ultrasound after general anesthesia and before surgery. The patients were followed up closely within 24 hours after surgery. The FLACC scale was used to assess the degree of postoperative pain. The total number， average arterial pressure， and heart rate of children with remedial analgesia within 24 hours after the operation were recorded. The adverse reactions related to nerve block were evaluated and recorded. Results The FLACC scores of children in QL2 group were lower than those in TAP group at 1 h， 2 h， 4 h， 6 h and 12 h after surgery（all P<0.05）. The total number of children in QL2 group that required remedial analgesia within 24 hours after surgery was lower than that in TAP group（P=0.014）. The average arterial pressure and heart rate of children in QL2 group at 1 h， 2 h， 4 h， 6 h， 12 h and 24 h after surgery were lower than those in TAP group（all P<0.05）. Four patients（14.3%） in the QL2 group experienced temporary weakness of the quadriceps muscle.There was no weakness in the TAP group. Two patients in the QL2 group and 1 patient in the TAP group had unilateral puncture site hematoma. Conclusion Ultrasound-guided QL2 block has better postoperative analgesic effect than TAP block after lower abdominal laparoscopic surgery in children. But it has a risk of temporary quadriceps weakness.

[Key words] Ultrasound guidance; Posterior lumbar square muscle block; Transverse abdominal muscle block; Children; Analgesia

舒适医疗是小儿麻醉学未来发展方向。小儿术后普遍存在疼痛控制不足的现象，加强术后镇痛是预防小儿术后躁动、谵妄等需采取的首要措施[1]。躯干神经阻滞在腹部外科手术后24 h内的多模式镇痛中占有重要地位。超声引导下腹横肌平面（Transversus abdominis plane，TAP）阻滞已成为腹部手术后镇痛的常规技术[2]。超声引导下腰方肌（Quadratus lumborum，QL）阻滞是近年日渐成熟的一种躯干神经阻滞新方法，也适用于腹部外科术后镇痛，并且效果良好[3]。然而，目前腰方肌阻滞应用于小儿外科手术后镇痛的疗效及安全性研究甚少。本研究通过与腹横肌平面阻滞比较，分析后路腰方肌阻滞应用于小儿下腹部腹腔镜手术后镇痛的效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入56例患儿，采用随机数字表法进行分组：后路腰方肌阻滞组（QL2组）和腹横肌平面阻滞组（TAP组），每组各28例。两组患儿年龄、体重、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患儿均顺利完成超声引导下双侧躯干神经阻滞。

本研究经我院医学伦理委员会审查批准（2018 012），并经患儿监护人同意，签署知情同意书。纳入标准[4]：（1）2018年6月～2019年6月在我院择期全麻下行下腹部腹腔镜手术（腹股沟疝修补术、交通性鞘膜积液修补术和睾丸下降固定术）的患儿;（2）年龄1～7岁，性别不限，体重8.0～31.5 kg;（3）ASA分级Ⅰ或Ⅱ。排除标准[4]：（1）存在对麻醉药品过敏;（2）穿刺部位感染;（3）存在其他麻醉禁忌证。

1.2 麻醉方法

两组患儿麻醉前均未应用镇静药物。家属陪伴入室后常规吸氧、心电监护，开放静脉通道，静脉注射异丙酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20051842）3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171）0.5 μg/kg、罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字：H20103235）0.6 mg/kg诱导后，置喉罩，术中调整七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172）浓度，MAC数值波动于1.1～1.3，泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业，国药准字：H20030197）0.1～0.2μg/（kg·min）维持全麻状态。两组患儿均于全麻后手术开始前行超声引导下双侧躯干神经阻滞（QL2或TAP阻滞），且均由同一名技术娴熟的主治医师完成。

TAP组：患兒取平卧位，将高频平面探头（频率4～12 MHz）置于腋前线肋缘下，与肋缘平行，超声图像上识别腹直肌外侧缘、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，以肋缘下腹直肌鞘外侧缘为穿刺点，与皮肤成30°穿刺，在超声实时引导下将针尖置入腹内斜肌和腹横肌间隙（图1），先注射0.5 mL生理盐水进行水分离试验，观察肌肉分层情况并再次确认针尖位置，回抽无血后注射0.25%罗哌卡因（Astra Zeneca公司进口药品，注册证号H20140763）0.5 mL/kg。同法完成另一侧神经阻滞。

QL2组：患儿取侧卧位，高频平面探头（频率4～12 MHz）置于髂嵴上方，超声图像上识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，沿腹外斜肌向后外追踪找到腰方肌，在L3或L4棘突旁开2～3 cm处进针，针尖推进至腰方肌后缘、背阔肌深与竖脊肌之间腰部筋膜间隙三角内（图2），先注射0.5 mL生理盐水进行水分离试验，确定针尖位置，回抽无血液后注射0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg。同法完成另一侧神经阻滞。

1.3 观察指标

应用FLACC量表[5]于术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h评估患儿疼痛程度。当FLACC评分>2分时予口服7 mg/kg布洛芬，当FLACC评分>4分时静脉注射曲马多注射液1 mg/kg进行补救性镇痛处理，并详细记录补救性镇痛用药情况。记录患儿离开手术室时、术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h时平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）和心率（Heart rate，HR）。术后2 h时评估神经阻滞相关并发症：股四头肌无力：应用MRC量表[6]进行评估，髋关节屈曲、膝关节伸展强度≤2/5。局部血肿：神经阻滞穿刺部位出现局部肿胀、皮下青紫、触痛反应，并经超声检查确诊。观察术后24 h内是否出现心率失常、恶心、呕吐、穿刺部位感染等全身或局部并发症。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，患儿年龄等一般资料比较采用成组t检验，FLACC、MAP、HR组内不同观察点比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验[7];计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后FLACC评分比较

QL2组患儿术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h FLACC评分均低于TAP组（P<0.05），两组患儿术后24 h FLACC评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组术后予补救性镇痛情况比较

QL2组手术后24 h内给予补救性镇痛患儿的累积数量少于TAP组（P=0.014）。见表3。

2.3 两组术后平均动脉压和心率比较

QL2组患儿手术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h MAP和HR低于TAP组（均P<0.05），且波动较小。见表4。

2.4 两组神经阻滞相关并发症比较

QL2组患儿术后有4例（均单侧）出现暂时性的股四头肌无力（均在术后24 h内恢复肌力），TAP组患儿未出现股四头肌无力，差异无统计学意义（P>0.05）。QL2组2例、TAP组1例（均单侧）出现穿刺部位局部血肿，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。两组患儿术后均未出现心率失常、恶心、呕吐、穿刺部位感染等全身或局部并发症。

3 讨论

多种技术可用于小儿下腹部手术后镇痛，包括腹横肌平面阻滞、骶管阻滞、髂腹股沟神经及髂腹下神经阻滞、切口周围局部浸润麻醉等[8-10]。2007年Blanco等[11]首先创立腰方肌阻滞，最初的方法是經前路进针将局麻药注射至腰方肌前外侧，称QL1阻滞;而后提出QL2阻滞即经后路进针将局麻药注射至腰方肌后缘、背阔肌深部与竖脊肌之间的腰筋膜间隙三角内;而QL3阻滞系经背阔肌进针将局麻药注射至腰方肌和腰大肌之间的平面[12]。Rafael等[13]研究显示QL2阻滞能够产生良好的镇痛效果且作用时间更持久，因此应用于小儿术后镇痛，或可减少术后躁动、谵妄等不良反应。

TAP阻滞将局麻药注入到腹内斜肌与腹横肌之间的平面，从而阻滞经过相应区域的胸腰神经。一般认为TAP阻滞作用范围为T8～L1，但无法实现L1前支阻滞[14-15]。QL2阻滞机制尚不完全明确。Carline等[16]采用QL1、QL2和QL3三种方法在10具尸体中行阻滞实验，发现QL2阻滞局麻药扩散方式与肋下神经走形相似。也有研究表明QL2阻滞局麻药可扩散至椎旁区域[17]。

本研究结果显示，QL2阻滞术后镇痛效果明显优于TAP阻滞。术后24 h内QL2组有3例患儿因疼痛不适口服7 mg/kg布洛芬行补救性镇痛，最早1例出现在术后第14小时;而TAP组总计11例患儿给予布洛芬补救性镇痛，3例患儿发生于术后10 h内。QL2组患儿术后1 h、2 h、4 h、6 h、12 h FLACC评分较低，疼痛感较轻;血压和心率较低，波动较小，血流动力学更稳定。Blanco等[18]将QL2阻滞与TAP阻滞应用于剖腹产手术后镇痛，也得到同样结果。

Murouchi等[19]研究QL2阻滞和TAP阻滞镇痛效果与动脉血局麻药浓度的关系，发现TAP阻滞镇痛效果劣于QL2阻滞，然而局麻药血药浓度却高于QL2阻滞患者。这可能与QL2阻滞时局麻药物可通过椎旁间隙进行扩散有关[18]。因此，相比TAP阻滞，QL2阻滞时局麻药血药浓度更低，全身副作用更小，并且镇痛效果更为可靠，更适合应用于小儿麻醉镇痛。

本研究QL2组有4例（14.3%）出现单侧股四头肌无力，TAP组未发现股四头肌无力。Hussein等[20]也发现部分QL2阻滞后病例出现股四头肌无力，发生率高达29.6%。本研究4例均为暂时性股四头肌无力，均在术后24 h内自行恢复肌力。该并发症考虑系局麻药通过椎旁间隙扩散到腰丛阻滞股神经所致。另外，QL2组2例、TAP组1例出现单侧穿刺部位血肿，较小，均在术后1周内自行吸收。两组均未出现心率失常、恶心、呕吐、穿刺部位感染等其他全身或局部并发症。

本研究对象为1～7岁儿童，并且神经阻滞是在全身麻醉之后，无法精确定位QL2阻滞和TAP阻滞的感觉缺失平面，故无法确定QL2阻滞是否能够产生更大范围的皮肤感觉缺失，这也是本研究的局限性。

综上所述，超声引导下QL2阻滞应用于小儿下腹部腹腔镜手术后镇痛的效果优于TAP阻滞，但存在发生暂时性股四头肌无力的风险。

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（收稿日期：2020-05-25）