血液超滤治疗利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭的临床疗效分析

马旭莲

[摘要] 目的 探討血液超滤治疗利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭患者的临床疗效。 方法 选择我院2019年3月～2020年3月收治的135例患者随机分为观察组（n=68）和对照组（n=67）。对照组采用呋塞米注射液治疗，观察组采用血液超滤治疗。观察比较两组临床疗效、液体清除量、体重减轻、BNP水平变化、住院时间、1个月内门诊急诊及再次住院的次数、SF-36评分。 结果 观察组显效47例（69.12%）、有效15例（22.06%）、无效6例（8.82%），明显优于对照组的40例（59.70%）、13例（19.40%）、14例（20.90%）（Z=5.769，P=0.000）;总有效率（91.18%）明显高于对照组（79.10%）（χ2=3.897，P=0.048）。治疗后，观察组的液体丢失量、体重减轻、BNP 水平变化明显高于对照组（t=40.292，P=0.000;t=14.055，P=0.000;t=10.349，P=0.000）;住院时间、30 d内门诊或急诊次数均明显低于对照组（t=17.103，P=0.000;t=6.307，P=0.000）。两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高（t=8.998，P=0.000;t=2.750，P=0.007），且治疗后观察组SF-36评分为（86.21±13.09）分，显著高于对照组的（73.09±15.17）分（t=5.377，P=0.000）。 结论 血液超滤治疗ADHF临床疗效显著，可有效改善患者液体潴留症状及心功能，减少体质量，缩短住院时间，降低再次入院次数，提高生活质量，安全性高，值得推广应用。

[关键词] 血液超滤;利尿剂抵抗;急性失代偿性心力衰竭;液体丢失量;心功能

[中图分类号] R541.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0005-04

Clinical analysis of blood ultrafiltration in the treatment of patients with diuretic resistance and acute decompensated heart failure

MA Xulian

Department of Cardiac Arrhythmia and Heart Failure， Qinghai Provincial Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital， Xi'ning   810000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of blood ultrafiltration in the treatment of acute decompensated heart failure with diuretic resistance. Methods In this paper， 135 patients admitted to our hospital from March 2019 to March 2020 were randomly divided into an observation group（n=68） and a control group（n=67）. The control group was treated with furosemide injection， and the observation group was treated with blood ultrafiltration. The clinical efficacy， fluid clearance， weight loss， BNP level changes， hospital stay， outpatient emergency and rehospitalization within 1 month， and SF-36 scores of the two groups were observed and compared. Results In the observation group， 47 cases were markedly effective（69.12%）， 15 cases were effective（22.06%）， and 6 cases were ineffective（8.82%）， which were significantly better than 40 cases（59.70%）， 13 cases（19.40%）， and 14 cases（20.90%） in the control group（Z=5.769， P=0.000）. The total effective rate of the observation group was 91.18%， significantly higher than 79.10% of the control group（χ2=3.897， P=0.048）. After treatment， the fluid loss， weight loss and BNP levels of the observation group were significantly higher than those of the control group（t=40.292， P=0.000; t=14.055， P=0.000; t=10.349， P=0.000）. The hospital stay， number of outpatient or emergency services within 30 days in the observation group were significantly lower than those of the control group（t=17.103， P=0.000; t=6.307， P=0.000）. The SF-36 scores of the two groups were significantly higher after treatment than before treatment（t=8.998， P=0.000; t=2.750， P=0.007）， And the SF-36 score of the observation group was（86.21±13.09） was significantly higher than that of （73.09±15.17 points） in the control group after treatment（t=5.377， P=0.000）. Conclusion Blood ultrafiltration is effective in the treatment of ADHF. It can effectively improve the symptoms of fluid retention and cardiac function， reduce body weight， shorten hospital stay， reduce the number of hospitalizations， improve the quality of life， and have high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Blood ultrafiltration; Diuretic resistance; Acute decompensated heart failure; Fluid loss; Heart function

急性心力衰竭（Acute heart failure，AHF）指急性发作或加重的左心功能异常所引起的心肌收缩力下降、心脏负荷超重，进而导致急性心排出量下降、肺循环压力及周围循环压力增加、充血，最终出现急性肺水肿淤血，组织器官灌注不足，甚至出现心源性休克[1]。机体肾脏长期得不到有效灌注，增加肾功能不全发生风险，病情进展至心脏疾病的终末阶段，急性失代偿性心力衰竭（Acute decompensated heart failure，ADHF）出现，严重威胁患者的生命健康安全，造成巨大经济卫生负担[2]。

容量负荷过重及肺淤血症状是ADHF患者住院的两个主要因素，临床治疗以降低液体负荷、消除水钠潴留为主要原则[3]。利尿剂是临床治疗心力衰竭的常用药物，改善机体容量负荷及肺淤血等症状，但长期使用可激活体内神经内分泌系统，利尿剂抵抗出现，促进病情进展恶化[4]。血液超滤是一种新型物理治疗方式，通过跨膜压力差分离血浆水分，纠正水钠潴留，降低心脏负荷，近年来广泛应用于利尿剂抵抗急性失代偿性心力衰竭的治疗[5]。我院于2019年3月～2020年3月共收治ADHF患者135例，采用血液超滤进行治疗，旨在为此类患者的临床治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例选自2019年3月～2020年3月于我院就诊的135例ADHF患者，所有患者采用随机数字法按1∶1比例随机分为观察组（n=68）与对照组（n=67）。观察组男46例，女22例;年龄45～82岁，平均（69.41±11.32）岁;病程1～13年，平均（6.38±1.25）年;NYHA心功能分级，其中Ⅲ级52例，Ⅳ级16例;引发心力衰竭因素：冠心病32例，肺心病22例，高血压11例，其他因素3例。对照组男40例，女27例，年龄44～81岁，平均（70.08±12.54）岁;病程1～16年，平均（6.49±1.92）年;NYHA心功能分级，其中Ⅲ级41例，Ⅳ级26例;引发心力衰竭因素：冠心病28例，肺心病18例，高血压15例，其他因素6例。两组患者在性别、年龄、病程、心功能分级和引发心力衰竭因素等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》关于心力衰竭的诊断标准[6]，NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级;②超声心动图检查示左心室扩大，左室射血分數（LVEF）≤35%;③接受大剂量利尿剂，呋塞米注射液，80 mg/d，至少连续使用48 h，仍存在明显体液潴留;④年龄≥18岁;⑤本研究通过医院医学伦理委员会审核，所有患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准[7]：①合并严重感染、恶性肿瘤者;②合并严重脑、肺、肝、肾功能障碍者;③受试资料不完整，或治疗过程出现突发情况不适宜继续参加本试验者。

1.3 治疗方法

所有患者给予吸氧、镇静、血管扩张、强心剂等对症支持治疗。观察组给予血液超滤治疗：通过右侧颈内静脉或股静脉建立超滤体外循环通路，安装管道，肝素生理盐水充分预冲管道及滤器。使用哈特凯尔透析器进行血液超滤治疗，透析液为碳酸氢钠透析液，单纯超滤模式;超滤速度200～300 mL/h，最大速度≤500 mL/h，血流量设置为30～50 mL/h，治疗时间4～8 h，脱水（1～3）L/次，1次/d。治疗期间密切关注血压变化，若下降趋势明显则降低超滤治疗速度，单次超滤持续至患者体液容量正常或超滤循环终止。采用普通肝素抗凝治疗（8～15）U/h，保持活化部分凝血活酶时间（APTT）180～220 s。对照组使用呋塞米注射液（天津金耀制药有限公司，国药准字H12020527，规格2 mL∶20 mg）进行治疗，每次20 mg，每日总量不超过160 mg。两组患者均治疗10  d。

1.4 观察指标及评价标准

（1）参照美国心脏病学会（ACC） 制定的成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南[8]评价疗效。①痊愈：临床症状完全缓解，NYHA 分级改善2 级，左室射血分数（LVEF）增大超过20%;②显效：临床症状明显好转，NYHA 分级改善2 级，LVEF 增大10%～20%;③有效：临床症状部分缓解，NYHA 分级改善1 级，LVEF 增大小于10%;④无效：临床症状、NYHA 分级及LVEF较治疗前无明显变化，甚至恶化。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。（2）观察两组患者液体清除量、体重减轻、B型利钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）水平变化。（3）观察两组患者住院时间及1个月内门诊、急诊及再次住院的次数。（4）生活质量采用健康调查简表（SF-36）[9]进行评估，包括躯体疼痛、生理功能、总体健康、生理职能、活力、社会功能、心理功能、情绪职能8个方面，评分越高表示生活质量越好。

1.5 统计学处理

所有获得数据经SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验，若为等级资料则比较采用Mann-Whitney Test检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床有效率比较

观察组显效47例（69.12%）、有效15例（22.06%）、无效6例（8.82%），明显优于对照组的40例（59.70%）、13（19.40%）、14例（20.90%），差异有统计学意义（Z=5.769，P=0.000）（表1）。观察组总有效率（91.18%）明显高于对照组（79.10%），差异有统计学意义（χ2=3.897，P=0.048）。

2.2 两组液体丢失、体重减轻、BNP 水平变化、住院时间、30 d 内门诊或急诊次数比较

治疗后，观察组的液体丢失量、体重减轻、BNP 水平变化明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=40.292，P=0.000;t=14.055，P=0.000;t=10.349，P=0.000）;观察组住院时间、30 d内门诊或急诊次数均明显低于对照组，差异有统计学意义（t=17.103，P=0.000;t=6.307，P=0.000）（表2）。

2.3 两组SF-36评分比较

治疗后，两组SF-36评分与治疗前比较均显著升高，差异有统计学意义（t=8.998，P=0.000;t=2.750，P=0.007）（表3）。且治療后观察组SF-36评分（86.21±13.09）分，显著高于对照组的（73.09±15.17）分，差异有统计学意义（t=5.377，P=0.000）。

3 讨论

ADHF在临床中较为常见，具有致残率高、致死率高等特点，是临床严重的公共健康问题。ADHF患者心排出量无法满足机体代谢需求，组织灌注不足，影响肺循环及体循环;血流动力学改变，肾功能损伤，体液潴留增加，肺顺应性下降，心功能恶化发展[10]。ADHF患者多因体液潴留而反复住院治疗，临床治疗主要解决水钠潴留、干体重达标及避免神经内分泌系统激活等问题，防止心力衰竭反复发作。利尿剂是临床治疗ADHF的一线基础用药，可有效发挥临床治疗效果;但长期使用所出现的电解质紊乱、利尿剂抵抗、肾功能损坏等，激活神经内分泌功能，降低心排出量，心功能持续恶化，加重病情进展，增加临床致残及致死率[11]。利尿剂抵抗成为治疗心力衰竭的难题，寻找其他有效的治疗方式，成为该领域研究的重点内容。

血液超滤属于一种非药物治疗的物理方式，主要凭借跨膜压力差分离血浆水分，在减轻ADHF患者容量负荷、改善心功能等方面发挥积极作用[12]。血液超滤治疗类似于肾小球滤过原理，滤器在超滤泵的负压吸引下，利用半透膜两侧梯度差，将水分及中小分子物质滤出，超滤液形成;超滤液不对溶质浓度梯度形成依赖，钠及水等小分子溶质在半透膜中可自由进出[13]。血液超滤主要对等渗性液体进行清除，电解质丢失紊乱的发生风险下降，维持血流动力学水平稳定。超滤治疗可根据患者具体容量负荷情况确定所需量，进行可调可控的机械脱水[14]。

本研究结果显示，观察组整体临床疗效及总有效率均优于对照组，提示血液超滤治疗临床效果优势更为显著，可明显改善患者的心力衰竭症状。治疗后，观察组的液体丢失量、体重减轻程度明显高于对照组患者，住院时间、30 d内门诊或急诊次数均明显低于对照组，血液超滤治疗可明显清除体内液体，降低机体体质量，缩短住院时间及再次入院次数，进一步证实了血液超滤治疗的有效性及安全性。血浆水分的清除速度与组织间隙水分重吸收速度一致，机体血容量变化不会对神经内分泌系统的激活产生影响，有效减少醛固酮及去甲肾上腺素等神经内分泌激素水平，改善患者的心脏功能[15]。

BNP是心力衰竭的预测标志物，是各等级心力衰竭预后不良的预测因子，其水平浓度影响ADHF患者的再入院率[16]。本研究观察组BNP水平变化明显高于对照组，提示血液超滤治疗可有效改善ADHF患者预后状况，减少再入院次数，提高患者生活质量。在血液超滤的治疗过程中，应严格遵循个体化治疗原则，密切监测患者的血压等生命体征指标变化，控制好超滤血流量及脱水量等，减少甚至避免血压下降等不良反应的发生。

综上所述，血液超滤治疗ADHF临床疗效显著，可有效改善患者的液体潴留症状及心功能，减少体质量，缩短住院时间，降低再入院次数，提高生活质量，安全性高，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 刘玉，张颖，王安才. 重组人脑利钠肽对慢性收缩性心力衰竭合并利尿剂抵抗患者的疗效及对TNF-α、NPY的影响[J]. 中国临床药理学与治疗学，2017，22（7）：814-820.

[2] 王艳，袁艺，淡雪川. 不同剂量重组人脑钠肽对老年急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全患者心肾功能指标及安全性的影响[J]. 岭南心血管病杂志，2019，25（5）：561-565.

[3] 叶嘉炜，费爱华. 急性失代偿性心力衰竭的血液净化治疗[J]. 临床急诊杂志，2017，18（12）：964-966.

[4] 林潘宏，李航，刘楚永. 小剂量多巴胺、呋塞米静脉泵入联合参附注射液治疗Ⅰ型心肾综合征合并利尿剂抵抗的疗效及对神经内分泌系统和炎性反应的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（8）：871-875.

[5] 沙海旺，彭磊. 急性心力衰竭患者阶梯式药物和超滤治疗对血清钠水平的影响[J]. 临床心血管病杂志，2019， 35（9）：848-853.

[6] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

[7] 李佳月，董蔚倡，戈程，等.心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的有效性及安全性评价[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2017，16（9）：649-653.

[8] McHorney CA，Ware JE Jr，Raczek AE.The MOS 36-Item Short-Form Health Survey （SF-36）： II. Psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs[J]. Med Care，1993，31（3）：247-263.

[9] 何涤凡，罗胜利，雷华艳.人文关怀护理对高龄重症肺炎患者负性情绪、希望水平和生活质量的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2019，25（11）：38-41.

[10] 李军锋，梁晶.口服托伐普坦对急性失代偿性心力衰竭合并低钠血症的疗效及安全性研究[J]. 中国药物与临床，2019，19（8）：1349-1350.

[11] 徐海燕，熊敏，袁占占.血液超滤联合持续泵入呋塞米对利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响[J]. 河北医药，2017，39（9）：1395-1397.

[12] 姜述斌，沈祥礼，祖丽比娅，等.新型超滤装置治疗难治性心力衰竭的有效性及安全性评价[J]. 中华心血管病杂志，2016，44（6）：489-493.

[13] 刘德蕊.超滤治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效及对脑钠肽的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016， 14（21）：1646-1648.

[14] 李佳月，董蔚倡，戈程，等. 心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的有效性及安全性评价[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2017，16（9）：649-653.

[15] 孙秋，肖丽娜. 心衰超滤脱水装置治疗急性失代偿性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的有效性及安全性分析[J]. 系统医学，2019，4（6）：61-62，68.

[16] 吴桂玲，陈爱莲. 连续性静脉血液超滤治疗急性失代偿性心力衰竭的疗效及对脑钠肽的影响[J]. 国际医药卫生导报，2017，23（6）：838-839.

（收稿日期：2020-06-02）