亚低温脑保护对重型创伤性颅脑损伤患者预后的影响

解毅 许传凯 饶璐

[摘要] 目的 探討亚低温脑保护对重型颅脑损伤患者预后的影响。 方法 选取我院收治的重型创伤性颅脑损伤患者资料（2013年3月～2019年12月），依照治疗方法分为实验组300例和对照组300例。对照组入院后均进行生命体征监护，如呼吸、心率、体温、血压，定期行血常规、血气分析、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血糖检查等。行脑室外引流监测颅内压，当ICP>15 mmHg时，静脉给予呋塞米、甘露醇。锁骨下静脉穿刺输液维持水、电解质平衡，给予神经营养药物治疗。实验组在对照组基础上给予患者亚低温脑保护。观察、对比两组患者预后良好率、颅内压、血清抗脑抗体浓度及脑血流动力学。 结果 实验组预后良好率为51.00%，对照组为35.62%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组颅内压降低，实验组各时间点低于对照组（P<0.01）;两组血清抗脑抗体浓度均呈上升趋势，实验组整体低于对照组（P<0.01）;两组Vs、Vm呈升高趋势，PI指数呈下降趋势;两组Vs各时间点比较，差异均有统计学意义（P<0.01），Vm、PI指数治疗7 d、14 d比较，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 重型创伤性颅脑损伤患者采用亚低温脑保护治疗，可降低颅内压、血清抗脑抗体含量，增加脑血流量，预后良好。

[关键词] 亚低温;重型创伤性颅脑损伤;预后良好率;颅内压;血清抗脑抗体浓度;脑血流动力学

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0018-04

Impacts of mild hypothermia cerebral protection on prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury

XIE Yi   XU Chuankai   RAO Lu

Department of Neurosurgery， Shenzhen Shekou District People's Hospital， Shenzhen   518052， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of mild hypothermia cerebral protection on prognosis of patients with severe traumatic craniocerebral injury. Methods The data of patients with severe traumatic craniocerebral injury admitted to our hospital from March 2013 to December 2019 were selected and divided into the experimental group （n=300） and the control group（n=300） according to the treatment methods. After admission， the control group was treated with vital signs monitoring， such as respiration， heart rate， body temperature， blood pressure， regular blood routine， blood gas analysis， blood electrolyte， hepatic and renal function， myocardial enzyme spectrum， blood glucose examination， etc. Intracranial pressure was monitored by extra ventricular drainage. When ICP >15 mmHg， furosemide and mannitol were given intravenously. Balance of water and electrolyte were maintained by subclavian vein puncture infusion， and neurotrophic drugs were given. The experimental group was given mild hypothermia cerebral protection on the basis of the control group. Good prognosis rate， intracranial pressure， concentration of serum anti-cerebral antibody and cerebral hemodynamics were observed and compared between the two groups. Results The good prognosis rate of the experimental group was 51.00%， and that of the control group was 35.62%， with statistically significant difference（P<0.05）. After treatment， the intracranial pressure in both groups decreased， and it was lower in the experimental group than in the control group at all time points（P<0.01）. The concentration of serum anti-cerebral antibody in both groups showed an increasing trend， while the experimental group was lower than the control group integrally（P<0.01）. In the two groups， Vs and vm showed an increasing trend， while the PI index showed a decreasing trend. The comparison of Vs at each time point between the two groups was statistically significant（P<0.01）， and the Vm and PI indexes at 7 days and 14 days after treatment were statistically significant（P<0.01）. Conclusion Mild hypothermia cerebral protection therapy can reduce intracranial pressure and concentration of serum anti-cerebral antibody， increase cerebral blood flow， and with a good prognosis.

[Key words] Mild hypothermia; Severe traumatic craniocerebral injury; Good prognosis rate; Intracranial pressure; Concentration of serum anti-cerebral antibody; Cerebral hemodynamics

创伤性颅脑损伤是外力引起的脑功能或脑病理学改变，轻度损伤者通常表现为脑震荡，重度者则可能出现严重残疾甚至死亡[1]。重度创伤性脑损伤[一般认为格拉斯评分（GCS）<9分]=具有较高的死亡率和致残率，约60%的患者伴随有严重的认知及心理功能障碍，是全球性的重大公共卫生问题[2-3]。在过去的几十年里，实验研究了创伤性脑损伤的病理生理学，并针对继发性损伤的机制进行了各种药物治疗效果的评价，但仍缺乏成功的临床转化[4]。除了原发性损伤，低血压和缺氧为造成继发性脑损伤的重要因素，因此防止和减少继发性损伤是降低死残率的关键[5]。研究表明，在全脑和局灶性脑缺血的模型中，系统性脑温度的降低具有神经保护作用[6]。亚低温脑保护技术的应用可以降低颅内压、减少脑水肿，保护血脑屏障，有效减少继发性损伤[7]。为进一步研究、证实其优越性，选取本院收治的重型创伤性颅脑损伤患者进行临床研究，现对其进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

抽选我院收治的重型创伤性颅脑损伤患者资料（2013年3月～2019年12月），所有病例均依照入选标准纳入研究[8]：①有明确颅脑外伤史;②受伤到入院≤12 h;③无严重复合伤;剔除感染、7 d后死亡病例。最终纳入研究中有300例患者采用常规治疗，设为对照组，其中男198例，女102例，年龄19～62岁，平均（41±3.1）岁;300例在常规治疗的基础上实施亚低温脑保护技术，设为实验组，其中男204例，女96例，年龄15～68岁，平均（43±2.7）岁。两组患者除治疗方法不同，其余资料组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组入院后均进行生命体征监护，如呼吸、心率、体温、血压，定期行血常规、血气分析、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、血糖检查等。行脑室外引流监测颅内压，当ICP>15 mmHg时，静脉给予呋塞米、甘露醇。锁骨下静脉穿刺输液维持水、电解质平衡，给予神经营养药物治疗。根据患者病情给予气管切开，必要时进行呼吸机辅助呼吸。若患者有肌颤、躁动等情况，可给予杜氟合剂、地西泮，同时根据病情需要实施手术治疗。

实验组在对照组基础上给予患者亚低温脑保护，于入院/术后采用物理、药物降温治疗，在呼吸机辅助下，用半导体冰毯机持续降温;根据患者情况可在其体表大血管处（腹股沟、腋下以及头颈处）放置冰袋，或者以冰水灌胃、灌肠，保持患者肛门温度在4～12 h以内控制35℃以下（维持 33～34℃），14 d后每4～6小时复温1℃（以冰毯机控制复温速度）。

1.3观察指标及评价标准

GOS评分[9-10]：预后评价指标。恢复良好：有强度缺陷，但可正常生活;轻度残疾：残疾但可以独立生活，在保护下能工作;重度残疾：清醒、残疾，无法独立生活，需日常照料;植物生存：仅有最小反应，随着睡眠/性情周期，眼睛能睁开;死亡：无生命体征。良好率=恢复良好例数/总例数×100%。

记录、对比两组患者的预后良好率，治疗前与治疗后1、3、7 d的颅内压，不同时间点（治疗1、7、14 d）的血清抗脑抗体浓度和脑血流动力学指标，包括血流速度（Vs）、平均血流速度（Vm）、计算搏动指数（PI）。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行分析，其中计量资料以（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，当理论频数T>5，采用χ2检验，当理论频数T<1，采用确切率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组预后良好率比较

实验组预后良好率为51.00%，对照组为35.62%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组颅内压比较

两组患者治疗前颅内压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后1 d颅内压降低，且实验组水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），治療3、6 d，两组颅内压持续下降，实验组降低幅度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3 两组血清抗脑抗体和脑血流动力学比较

两组血清抗脑抗体浓度均呈上升趋势，实验组整体低于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表3。

2.4两组脑血流动力学比较

实验组Vs、Vm呈升高趋势，PI指数呈下降趋势;对照组Vs、Vm呈升高趋势，PI指数于治疗7 d升高，14 d下降;两组vs 比较，差异有统计学意义（P<0.001）;于Vm、PI指数方面，治疗1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗7 d、14 d比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表4。

3 讨论

低温疗法被广泛认为是身体保护大脑的首选方法。治疗性冷却或目标温度管理正越来越多地被用于急诊科和重症监护病房患者继发性脑损伤的防治。低温可以使脑细胞的氧需量降低，维持脑氧的供需平衡，从而起到脑保护的作用[11]。体温每降低1℃就可以使代谢率下降5%～6%。亚低温（32～34℃）可以通过多种不同机制对脑损伤患者的预后起到改善作用。其作用机制主要为：①降低脑氧耗，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸沉积;②降低伤后血脑屏障的通透性，减轻脑水肿、降低颅内压[12];③减轻伤后脑组织的炎症反应;④抑制兴奋性氨基酸、乙酰胆碱、儿茶酚胺等内源性毒性物质对脑细胞的损害;⑤减少Ca2+内流，阻断钙对神经元的毒性作用。除此之外，亚低温的脑保护作用与其对神经元凋亡、脑细胞DNA损伤的减少及重型创伤性颅脑损伤后脑神经元基因和蛋白质的表达的调控有关[13]。Yokobori等[14]的研究表明，早期、术前性诱导的低温疗法可以减少缺血/再灌注脑损伤，起到神经保护作用。

按照人体部位，降温治疗主要分为局部和全身，头部局部体表降温的方法一般难以将脑温控制在预期值，全身体表降温面积大，需要通过全身血液降温而达到降低脑温的效果[9]。物理降温主要分为体表降温、体腔降温、血液降温。体表降温主要是通过冰袋、冰水浸浴降温毯等实施，简单易行，但是患者达到目标温度所需时间长，且体表温度不均容易导致寒战;体腔降温是通过冷却的无菌生理盐水灌入而实现降温的目的，但操作难，且容易引发心律紊乱、心室颤动等并发症，不推荐使用[15-16]。血液降温分为体外循环法和血管内降温法。体外循环法降温快，但过程复杂，有创伤和副作用，对医院要求比较高;血管内降温法是通过降低核心体温和血液来实施，效果快，但对患者损伤大，目前，国外已经开始使用，但不广泛。

综合目前降温方法，本研究采用半导体冰毯机持续降温，配合灌胃、灌肠等方法，将患者体温控制在预期值内，当患者病情稳定后再复温，从而在保证快速降温的基础上减少对患者的损伤。有研究显示[17-18]，重型创伤性颅脑损伤后脑血流动力学明显紊乱，而亚低温则可以改善脑血流动力学，使脑缺氧、脑水肿及颅内高压的恶性循环打断，改善脑微循环，稳定脑循环功能。本研究中，两组患者的脑血流动力学均有异样， 颅内压升高，而实施亚低温治疗的患者颅内压以及脑血流动力学改善情况均优于对照组，此研究结果与临床报道一致。血清抗脑抗体是针对脑组织抗原产生的一种自身免疫抗体，是自身免疫易损性的特征性标志，大量表达提示中枢神经系统遭受损伤[19-20]。本研究中，两组患者血清抗脑抗体浓度持续上升，但亚低温治疗的患者整体低于对照组，且本研究结果显示，实验组预后良好率为51.00%，对照组为35.62%，两组比较，差异有统计学意义。

综上所述，根据患者病情，采取合适的治疗窗口、持续时间和冷却水平及复温方案，重型创伤性颅脑损伤患者采用亚低温治疗，可抑制血清抗脑抗体的表达，减轻继发性脑损伤，延缓病情，改善预后。

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（收稿日期：2020-05-10）