十二指肠乳头括约肌扩张术联合单猪尾胰管支架对胆管小结石的疗效评价

郎绪龙 郑洁 张莉 董学刚 潘志广 曹金恒

[摘要] 目的 探討十二指肠乳头括约肌扩张术（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）联合单猪尾胰管塑料支架治疗胆总管小结石（直径<1.0 cm）效果。 方法 回顾性分析内蒙古林业总医院2017年9月～2019年9月内镜逆行性胰胆管造影术（Endoscopic retrograde colangiopancreatography，ERCP）治疗胆总管小结石患者60例的资料，随机分两组，EPBD组采用EPBD联合胰管支架置入（n=31）;EST组采用十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST）联合鼻胆管引流术（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）（n=29）。比较两组取石成功率、术后并发症的发生情况，观察EPBD组支架脱落、内镜取出情况。 结果 EPBD组及EST组分别30例（96.8%）、28例（96.6%）完整取石（P>0.05），ERCP术后急性胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）分别为9.7%、10.3%（P>0.05），EST组出血1例，无穿孔，EPBD组无出血、穿孔发生。EPBD组术后1 d内支架脱落1例;术后2周未脱落1例，内镜下成功取出;其余均2周内安全脱落。 结论 EPBD组与EST组取石成功率相近，PEP无明显升高，但术后出血率降低，是一种安全、有效的治疗手段。

[关键词] 十二指肠乳头肌扩张术;胰管支架胆管内引流;胆管小结石;十二指肠乳头肌切开术

[中图分类号] R657.42          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0077-03

Clinical outcomes of endoscopic papillary balloon dilatation combined with single pigtail pancreatic duct stent for common bile duct small stone

LANG Xulong   ZHENG Jie   ZHANG Li   DONG Xuegang   PAN Zhiguang   CAO Jinheng

Mirror Chamber， Inner Mongolia Forestry General Hospital， Hulunbuir   022150， China

[Abstract] Objective To explore the effect of Endoscopic Papillary Balloon Dilatation（EPBD） combined with single pigtail plastic pancreatic duct stent in the treatment of common bile duct small stone（diameter <1.0 m）. Methods Clinical data of 60 patients with common bile duct small stone who treated by endoscopic retrograde colangiopancreatography（ERCP） from September 2017 to September 2019 in Inner Mongolia Forestry General Hospital were retrospectively investigated.Totally 60 patients were randomly divided into two groups， EPBD group given EPBD with pancreatic duct stenting（n=31） and EST group given Endoscopic sphincterotomy（EST） with Endoscopic Nasobiliary Drainage（ENBD）（n=29）. The success rate of the operation and the incidences of postoperative complications in the two groups were compared，and the stent shedding and endoscopic removal in the EPBD group were observed. Results The 30 cases of successful stone extraction in the EPBD group（96.8%） and 28 cases in the EST group（96.6%）（P>0.05）. The incidences of post-ERCP pancreatitis（PEP） were 9.7% in the EPBD group and 10.3%（P>0.05） in the EST group. The EST group had no perforation but 1 case of gastrointestinal hemorrhage， while no bleeding or perforation occurred in the EPBD group. There was 1 case of stent shedding within 1 day after ERCP， and 1 case of stent under endoscopy removed which failed to fall off 2 weeks after surgery in the EPBD group. The rest were safely excreted outside through the digestive tract within 2 weeks. Conclusion The success rate of stone extraction in the EPBD group is similar to that in the EST group， and the postoperative bleeding rate is reduced in the EPBD group with no significant increase in PEP， which indicate EPBD is a safe and effective treatment for common bile duct stones.

[Key Words] Endoscopic papillary balloon dilatation; Pancreatic duct stent; Common bile duct small stone; Endoscopic sphincteropapillotomy

目前，胆管结石在我国发病率较高，一般认为结石直径<1.0 cm为小结石[1]。随着内镜微创技术的发展，EST+ENBD为治疗该病常规治疗手段[2]，此方法虽然安全、有效，但EST术后乳头肌不可逆性损伤可能会造成结石复发、反流性胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎、胆囊癌等，甚至还可能发生消化道出血、穿孔等并发症。同时，ENBD将胆汁引流至体外，易造成消化不良，引起部分患者无法耐受。为此，本研究通过对EST+ENBD传统治疗和EPBD+胰管支架胆管内引流治疗方式兩者比较，观察其取石成功率以及PEP、消化道出血、穿孔等并发症的发生率。探索这种创新的治疗方式的有效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取来自内蒙古林业总医院2017年9月～2019年9月符合胆总管小结石患者60例。随机分两组，EPBD组31例中，男18例，女13例;年龄46～80岁，平均52.6岁。EST组29例中，男17例，女12例，年龄42～79岁，平均48.6岁。

纳入标准：（1）无绝对ERCP禁忌证;（2）无严重消化性溃疡及食管胃底静脉曲张病史患者;（3）无严重消化道肿瘤患者;（4）通过非侵入诊断手段（如询问病史、CT、超声以及MRCP等影像学检查等）对明确诊断胆道结石为1.0 cm以下且结石3枚或以下同时是初次诊断该病的患者，签署知情同意书，纳入本研究。两组患者术前一般状况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 EPBD组  ERCP相关手术治疗采用奥林巴斯十二指肠镜-260、6 cm×5Fr单猪尾胰管塑料支架、鼻胆引流管、乳头切开刀、扩张导管、造影导管、取石球囊、取石网篮等器械（以上材料均为美国COOK公司）。术前给予镇静药物，肌注丁溴东莨菪碱，并给予吲哚美辛纳肛。嘱患者左侧俯卧位，医师将十二指肠镜至十二指肠降段找到十二指肠乳头后，将带有导丝的乳头切开刀或造影导管成功插入胆管。通过EPBD+取石+单猪尾胰管塑料支架胆管内引流的方法完成胆总管小结石的取出。术后均给予抑酸剂、生长抑素、抗生素等药物支持对症治疗。

1.2.2 EST组  手术器材及术前准备方法同EPBD组，医师进十二指肠镜并插管成功后，通过EST+取石+ENBD的方式取出胆总管小结石，术后同样给予抑酸剂、生长抑素、抗生素等药物支持对症治疗。

1.3 观察指标

（1）手术是否成功取净胆总管结石，有无消化道出血、穿孔等并发症。（2）监测术后4 h、24 h淀粉酶（AMY），观察PEP发生情况。本研究根据Cotton等标准[3-4]：患者行ERCP术后，血清淀粉酶持续升高并大于正常上限值3倍以上，同时伴有持续性腹痛或原有腹痛加重，而且住院时间延长，延长超过3 d，可考虑为轻度胰腺炎;需要延长4～10 d者考虑为中度;住院时间延长大于10 d，有坏死、胰腺假性囊肿等并发症发生，需外科干预时为重度胰腺炎。（3）术后胆道胰管支架脱落时间及取出情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，两独立样本均数比较采用t检验，采用χ2检验;α=0.05为检验水准。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

两组患者行ERCP成功完成取石，取石成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。两组患者术后淀粉酶变化比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。EPBD组术后出现轻度胰腺炎2例，中度胰腺炎1例，无重症胰腺炎的发生，PEP发生率为12.5%;EST组术后轻度胰腺炎2例，中度胰腺炎2例，无重症胰腺炎的发生，PEP发生率为11.1%。两组胰腺炎的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组出现消化道出血1例，给予相关止血治疗后痊愈，未发生消化道穿孔，EST组无消化道出血、穿孔等并发症，两组患者症状缓解后均顺利出院。

2.2 观察EPBD组术后1 d、7 d及14 d胆道内支架脱落情况

通过X线观察，术后1 d有1例脱落，未发生PEP;10例患者1周内脱落;12例患者术后1～2周内脱落;1例术后2周内未脱落，内镜下成功取出。以上患者无明显腹痛不适，未发生消化道出血、穿孔及梗阻等并发症。

3 讨论

目前，ERCP是治疗胆胰疾病主要的手段，但其可能诱发消化道出血、穿孔、感染及术后胰腺炎等并发症，发生率为1%～40%，以术后胰腺炎最为常见[5-6]，针对ERCP术后胰腺炎主要假说有2种：即胰管梗阻和损伤后胰酶激活假说[7]。考虑为术后胰腺炎由于EST术中切开刀对切开括约肌时对粘膜的热损伤，或乳头插管过程中，奥狄括约肌痉挛、乳头水肿，刺激黏膜水肿刺激胰酶激活，引起胰液梗阻，诱发PEP。有学者表明术后引流通畅对ERCP术后胰腺炎具有预防作用[8-9]。引流方式主要包括ENBD、胰管支架置入术以及胆道支架置入术[10]。ERCP术后行ENBD可使胆汁引流通畅，降低胰管内的压力，有效的预防PEP的发生[11]。但ENBD属于外引流，可引起消化液的丢失，而且会引起患者鼻咽部不适感，甚至局部黏膜水肿、出血，增加呼吸道感染的风险，还可出现脱管、堵管的可能等情况的发生[12]。Doi等[13]报道，随访5～15年EST术后远期并发症的总体发生率介于12%～25%，考虑EST切开壶腹括约肌和胆总管末端括约肌，在一定程度上使括约肌功能减弱或丧失，抗反流屏障减退，十二指肠内容物容易逆流入胆管，造成细菌逆行感染和定植，可增加胆管结石复发的风险，同时EST易并发消化道出血、穿孔等风险。自从1983年有学者首次报道应用EPBD治疗胆管结石以来[14]，该方法对十二指肠乳头括约肌的影响，以及是否易并发术后胰腺炎，一直受到相关学者的关注。本研究应用EPBD+单猪尾胰管塑料支架胆管内引流来替代EST+ENBD，聚氨酯单猪尾胰管塑料支架，其头端自带侧翼，稳定性较高，猪尾的环状尾端结构既能预防逆行感染，也能缓解奥狄括约肌痉挛，支架柔软，可安全经消化道排出体外。

本究中两组患者取石成功率无明显差异。既往有研究表明，EPBD技术可能对胰管压迫导致PEP的危险性较大[15]，但本研究表明24 例实验组在随访期，术后出现轻度胰腺炎2例，中度胰腺炎1例，无重症胰腺炎的发生，36例对照组术后轻度胰腺炎3例，中度胰腺炎2例，无重症胰腺炎的发生，两组比较差异无统计学意义。本文结果与既往报道不相符，分析原因：EPBD导致PEP的诱发可能与球囊扩张时间有关，笔者一直主张扩张时间30 min为宜，时间太短扩张不充分，时间太长可能增加PEP的发生，同时术后保证引流通畅，术前及术后给与合理用药会减少PEP的发生。对照组出血迟发性出血1例，实验组未发生出血，两组均未发生消化道穿孔。因此表明实验组不但能保证成功取石，而且可以降低消化道出血的发生，还保留十二指肠乳头正常形态及生理功能，可以预防EST带来远期并发症可能。该研究同时解决了ENBD导致水电解质失衡、消化功能不良，還可以减轻给患者带来的不适等。但本研究为样本量较小的非随机性研究，不能完全排除存在选择性偏倚可能;且本研究中 EPBD+胰管支架胆管内引流为近几年新开展的治疗模式，对于患者的远期情况仍处于观察阶段，需延长随访时间，继续追踪实验组的远期并发症情况，将更能完整评价两种治疗模式的疗效。

但是，单猪尾胰管支架胆管内引流也有一定局限性，其必须明确胆总管结石完全取净，否则无法通过造影判断残留结石情况，胆汁引流量及颜色变化也无法观察，影响判断有无胆道迟发性出血等;同时部分胆总管较宽的患者支架脱落较快，该情况会不会引起PEP尚不能明确，有待进一步研究;少数患者支架不能自行脱落，仍需内镜下拔除，通过腹部平片或透视检查即可知支架是否脱落。

综上所述，虽然目前对于胆管内1.0 cm以下的小结石，EPBD+胰管支架胆管内引流能保留胆管括约肌功能，减少消化道出血的发生，同时还可保证胆汁不会流失，且安全、有效，故 EPBD 联合胰管支架胆管内引流术可作为胆管小结石的内镜治疗的新选择。

[参考文献]

[1] 熊燕，周翔平，肖建明，等.磁共振多序列检查胆总管小结石[J].放射实践，2013，28（10）：1042-1045.

[2] 李国栋，庞秋萍，张秀娟，等.胆总管结石乳头括约肌小切开联合气囊扩张术代替乳头括约肌切开的可行性研究[J].中华肝胆外科杂志，2013，21（6）：411-415.

[3] Dumonceau JM，Andriullia，Elmunzer BJ，et al. Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis：EUROPEAN Society ofGastrointestinal Endoscopy（ESGE） guideline-updated June 2014[J].Endoscopy，2012，46（9）：799-815.

[4] Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J].Gastrointest Endose，1991，37（3）：383-393.

[5] Bor R，Madácsy L，Fábián A，et al. Endoscopic retrograde pancreatography：when should we do it？[J]. World J Gastrointest Endosc，2015，7（11）：1023-1031.

[6] Freman ML，Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis：a comprehensive review[J].Gastrointest Endosc，2004， 59（7）：845-864.

[7] Arata s，Takada T，Hirata K，et al. Post-ERCP pancreatitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010，17（1）：70-78.

[8] 胡冰，吴军，张筱凤，等. 我国内镜下逆行胰胆管造影技术培训现状的调研报告[J]. 中华消化内镜杂志，2015， 32（5）：273-276.

[9] 张艳，苏树英.胰管塑料支架在 ERCP 选择性胆管插管困难时的应用研究[J].临床消化病杂志，2016，28（5）：315-318.

[10] 杨勇，田明国，张多强.等.自制C/S-J型胆道自行脱落型支架在ERCP中的临床应用[J]，中华肝胆外科杂志，2016，22（5）：311-314.

[11] Sato，Shibahara T，Miyazakl K，et al.Efficaey of endoscopic nasobiliary drinage for the prevention of panceatitis after papillary balloon dilatation：a pilot study[J].Pancreas，2005， 31（1）：93-97.

[12] Yoo KS，Lehman GA. eNDOSEOPIC management of biliary duetal stones[J].Gastroenteral Clin North Am，2010， 39（2）：209-227.

[13] Doi S，Yasuda I，Mukai T，et al. Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloondilation： a propensity scorebased cohort analysis[J]. J Gastroenterol，2013，48（9）：1090-1096.

[14] 李兆申，许国铭.胆道疾病内镜诊断与治疗学[M].上海：第二军医大学出社，2006：140-149.

[15] Liu，Su P，Lin S et al.Endoscopic papillary ballon dilatation versus endoscopic sphinctertomy in treatment for choledocholithiasis a meta-analysis[J]. J Gastroenterol Hepatol，2012，27（3）：464-471.

（收稿日期：2020-02-06）