江苏省卫生服务可及性分析

戴士媛，顾心月，陈安琪，徐爱军

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210033；2.江苏省卫生统计信息中心，江苏 南京 210000)

卫生服务可及性是衡量和评价卫生服务系统公平性和质量的重要指标[1]，也是卫生管理和卫生改革的重要依据。龚幼龙教授[2]认为，卫生服务可及性主要包括3个方面的内容：一是地理可及性，即到达医疗卫生机构的方便程度，通常用离医疗机构的距离或到达医疗机构所需要的时间表示；二是经济可及性，通常是以是否享有医疗保障制度和经济收入水平来衡量；三是服务可及性，通常用患病率、就诊率、住院率等卫生服务需要和利用指标来体现。本文利用江苏省第六次卫生服务调查相关数据，结合江苏省第四次、第五次卫生服务调查报告，从地理可及性、经济可及性和服务可及性3个方面探讨江苏省卫生服务可及性的现状和变化，以期为江苏省提高卫生服务可及性提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据主要来源于2018年江苏省第六次卫生服务调查。该调查覆盖无锡市锡山区、徐州市邳州区、常州市武进区、苏州市姑苏区、淮安市金湖县、镇江市扬中市6个样本市(县、区)，共3660户家庭，实际调查人数为11,550人。其中，2003年、2008年、2013年度相关数据来源于江苏省第四次和第五次卫生服务调查分析报告。

1.2 研究方法

相关指标包括到最近医疗机构的距离与时间、基本医疗保险参保比例、人均收入与支出、患病率、就诊率等，并从地理可及性、经济可及性和服务可及性3个方面对江苏省卫生服务可及性进行时间序列比较。

1.3 数据处理

采用Excel 2019进行数据录入建立数据库，运用SPSS 24.0进行统计学处理；利用频数、构成比、标准化等方法来分析和评价江苏省卫生服务可及性。

2 结果与分析

2.1 地理可及性

2.1.1 到最近医疗机构的距离

2018年，被调查家庭距离最近医疗机构不足1km的比例为49.59%。其中，城市为50.75%，农村为48.39%，城乡差别不大。但与2008年和2013年相比，该比例有所下降，主要是城市家庭距离最近医疗机构不足1km的比例有所下降，见表1。

2.1.2 到最近医疗机构的时间

2018年，95.30%(城市95.16%、农村95.44%)的调查家庭在15min内可以到达最近医疗机构。10年来，不论是城市还是农村，15min以内可以到达最近医疗机构的比例不断上升，15min健康圈已经形成，见图1。

表1 不同年份调查家庭距离最近医疗机构距离占比

图1 不同年份调查家庭15min以内到达最近医疗机构占比

2.2 经济可及性

2.2.1 基本医疗保险参保比例

江苏省自2018年起实施统一的城乡居民医保制度。在此之前，居民基本医疗保险制度主要包括城乡居民医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。2018年，调查的11,550人中，剔除312个医保无效数据后，共11,238人。在11,238名调查人口中，96.98%的调查人口参加了基本医疗保险(城市95.72%、农村98.22%)。2003-2018年，居民基本医疗保险参保比例总体呈现上升趋势，基本实现城乡居民基本医疗保险制度全覆盖，见图2。

图2 不同年份调查人口基本医疗保险参保比例

2.2.2 医药卫生支出占总支出的比重

2013年，调查人口医药卫生支出占总消费支出的比重为9.6%，城市为9.5%，农村为9.7%。2003-2013年，城市人口医药卫生支出占总支出比重不断上升，农村人口医药卫生支出占总支出比重逐渐减少，农村始终高于城市，但两者的差距逐渐缩小。2013年后，城市和农村的人口医药卫生支出比重均上升，见图3。

图3 不同年份调查人口医药卫生支出占总支出的比重

2.3 服务可及性

2018年调查的11,550人中，患病5247例，居民两周患病率为45.43%，标准化两周患病率为40.17%；居民就诊人次数为2176人次，两周就诊率为18.84%。2008-2018年，标准化两周患病率与两周就诊率均有所提高。居民两周患病后采取的主要措施为遵医嘱治疗(57.04%)、去医疗机构就诊(31.48%)、自我治疗(27.58%)。其中，无论是城市居民还是农村居民，遵医嘱持续用药都是其两周患病后采取的最主要措施，见表2、表3。

2018年调查人口住院率为13.15%，标准化后的住院率为12.06%，与2008年相比，住院率明显增加，见表2。在应住院而未住院的原因中，因为“经济困难”而未住院的比例最高(31.75%)，其次是“自认为不需要”(29.86%)。其中，对于农村居民来说，“经济困难”仍然是其应住院而未住院的主要原因(40.30%)；而对于城市居民来说，“自认为不需要”是应住院而未住院的主要原因(44.16%)，见表4。

表2 调查人口两周患病率、就诊率、住院率情况 单位：%

表3 2018年调查人口两周患病后采取措施情况

表4 2018年调查人口应住院而未住院的原因

3 讨论

3.1 江苏省卫生服务地理可及性较好

卫生服务地理可及性一定程度上反映了医疗资源分配的情况，也是卫生服务均等化的重要体现[3]。从调查家庭到最近医疗机构的距离与时间来看，2008-2018年，城市居民距离最近医疗机构不足1km的比例逐渐降低，城乡距离医疗机构不足1 km的比例逐渐接近，城乡差别逐渐减小。同时，2018年95.30%(城市95.16%、农村95.44%)的调查家庭在15 min内可以到达最近医疗机构，15 min以内可以到达最近医疗机构的比例不断上升，15 min健康圈已经形成。结果提示，江苏省完善农村地区“15 min健康服务圈”、创新开展社区医院等一系列措施，让地理可及性不再是制约江苏省居民接受卫生服务能力的主要因素，从侧面反映了江苏省深化基层医疗供给侧改革取得了较好的成效。

3.2 医疗保障水平较好，但农村就医压力高于城市

调查人口基本医疗保险参保比例逐年上升，基本实现城乡居民基本医疗保险制度全覆盖，医疗保障水平较好。在医疗卫生支出比重中，农村一直高于城市，但农村的基本医疗参保比例近年来一直都高于城市，提示农村居民在医疗保障水平较好的情况下，其就医压力仍一直高于城市。特别是2013年以后，农村的人口医药卫生支出比重大幅上升，城乡差距拉大，可能是因为2018年部分数据缺失导致的，但也提示江苏省居民的就医压力近年来呈现上升趋势，尤其是农村居民。同时，在两周患病后，农村居民选择自我治疗的比例高于城市，“经济困难”仍是农村居民应住院而未住院的最主要原因。这与江苏省第五次卫生服务调查结果相一致[4]，提示经济水平是制约农村居民卫生服务利用的一个重要因素。建议江苏省的医药经济卫生政策应继续向农村居民倾斜[5]，制定面向经济困难人群就医住院的相关政策，使其病有所医。此外，政府应重视提升农村居民经济状况，提高其收入水平，有效减轻农村居民就医压力，解决看病贵、就医难问题。

3.3 卫生服务需求明显增加

2008-2018年，江苏省就诊率与住院率都有所提升，反映近年来江苏省在医疗方面的投入有了一定的成效[6]。2013-2018年，居民标准化两周患病率增长明显，这也提示江苏省卫生服务需求量在未来几年将持续上升。调查发现，除去经济因素外，城市居民未住院的主要原因是自认为不需要。究其原因，一方面可能是患者对健康问题的认识不够深入，还存在“小病拖”的思想；另一方面可能是医患双方之间的信任存在问题。近几年，过度医疗问题成为卫生服务问题中的聚焦点[7]，患者对医生没有足够的信任，导致卫生服务的未利用。

与此同时，江苏省第五次卫生服务调查报告指出，相比过去而言，现在江苏省城乡居民对门诊服务的利用更倾向于基层机构，尤其是农村居民[4]，城市居民对于如诊所和社区卫生服务中心的利用率也有了明显的增加[8]。提示江苏省居民开始重视基层的卫生服务资源，分级诊疗取得了一定成效。但江苏省也面临基层人力资源短缺、信息建设尚不完善[9，10]等问题，要推进江苏省卫生服务向高质量迈进，还需进一步完善管理和运行机制。同时，若要将居民现实需求转化为有效需求，卫生部门应当进一步解放思想、转换观念，加大对健康教育的宣传力度，争取全社会重视这种具备高成本效益的卫生服务工作[11]，提高城乡居民对卫生服务的现实需求率[12]。