鲁豫慢性病防控体系计划与评价机制健全程度研究

舒梦雅，李伯阳，3，李程跃，陈 晶，冯占春，3

(1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2.复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032；3.健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032)

慢性病是影响世界居民身体健康及生活质量的首要疾病[1]。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》指出我国慢性病确诊患者数正在以每年1800万人的速度快速增长。在中国人的死亡原因中，因慢性病死亡的人数超过半数。预计2030年，慢性病导致的经济损失将占全球疾病负担的50%，慢性病管理已然成为各国关注的焦点。慢性病管理的重点在于预防和控制，其预防控制体系中的中长目标计划制定和评价机制的健全程度在很大程度上会影响整个慢性病体系的预防控制能力[2]。所以，体系中计划与评价的健全程度测量对于评价国家或地区公共卫生体系至关重要。文献回顾显示，国内外在慢性病防控体系的计划与评价机制方面还处于一片空白，相关产出极少。

基于以上背景，本研究以山东、河南两地2006年以来的慢性病防控体系数据为例，初步探索慢性病防控体系中的计划与评价机制健全程度量化的具体方法及其对公共卫生体系的意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究利用中国知网(CNKI)和web of science进行检索，系统收集涉及慢性病防控体系领域的研究文献，截止时间为2017年12月31日。文献内容主要包括：不同年份慢性病防控领域不同类别及不同条目发表的研究文献及发布识别问题及影响因素报告等文献。同时检索2006年1月1日-2017年12月31日国家及鲁豫政府、卫生行政部门、主要保障部门官方网站发布的慢性病相关规范、实施方案、规划、指南、计划等。其中检索到山东慢性病防控体系的相关文献总量为1261篇，河南为1066篇。

1.2 研究方法

1.2.1 政策文本量化方法

借鉴边界分析和结合多重论证的方法，在前期研究得出制定中长期目标的问题范围、中长期发展目标涉及各方的程度、评价指标体系中敏感指标的覆盖程度、中长期目标及其评价体系的可落实程度几个指标的基础上，结合各指标的权重(依次为24.5%、26.7%、24.6%、24.2%)，加权计算以整体评估某一问题的计划与评价机制的健全程度。再根据问题-类型-领域的关系，将各问题的健全程度平均加权，得到糖尿病、高血压等类型的健全程度，最后结合不同类型的权重，加权计算得到最终慢性病体系中计划与评价的健全程度。

效果指标的适宜程度也是通过政策文本量化的方法，将相关文献中例如“与其它调查结果相比，山东农村高血压人群控制率偏低”“对2004-2013年高血压、糖尿病等慢性病流行趋势研究，2013年患病率有所下降，但仍处于较高水平”等摘录出来，整理得到认为防治效果很差的文献数、认为防治效果较差的文献数、认为效果不明显的文献数、认为有一定效果的文献数、认为防治效果明显的文献数、认为防治效果显著的文献数，据此得到各个领域效果指标适宜程度评分，最后结合不同类型的权重，加权计算得到鲁豫两地效果指标的适宜程度。

1.2.2 数据分析方法

分析鲁豫两地2006-2017年慢性病相关目标设置中的敏感指标覆盖程度的变化趋势；通过相关性分析和单因素回归分析，探索其与效果指标的适宜程度之间的关系。所有资料使用EXCEL 2010进行摘录、整理、建立数据库并描述其趋势变化，并运用统计软件SPSS 23分析处理相关性问题。

2 结果

2.1 鲁豫两地慢性病防控体系中计划与评价机制健全程度

表1可见，山东、河南两地的慢性病防控体系在2011年以前都未曾涉及到计划与评价机制。2011年，河南领先颁布相应的政策文件，但接下来的5年都止步不前；而山东地区虽然起步较晚，起点较低，但自2013年一直处于逐步上升的趋势，且2014年上升幅度较大，上升超过15个百分点，超过了河南的计划与评价机制的健全程度。到2017年底，河南慢性病防控体系中计划与评价机制的健全程度远落后于山东(分别为21.29%、32.45%)。

在4个分指标中，山东、河南两地均存在4个指标发展不均衡现象，其中两地制定中长期目标的公共卫生问题范围起点相对较高、涨势较快；关于中长期目标及其评价指标的可落实程度两地都比较低。河南在计划的评价体系中敏感指标的覆盖程度全部为零，且河南4个分指标在2015年以前基本保持不变。

同时，由表1可见，截至2017年，鲁豫两地慢性病防控体系中的计划与评价机制健全程度仍然与适宜水平(100%)有较大差距。

表1 2006-2017年鲁豫两地慢性病防控体系中计划与评价机制健全程度及效果指标的适宜程度 单位：%

2.2 慢性病防控体系中计划与评价机制健全程度与效果指标的适宜程度相关性及回归分析

山东地区慢性病防控体系中计划与评价机制健全程度与效果指标的适宜程度的相关系数为0.854(P<0.05)，而河南地区的相关系数为0.729(P>0.05)。

表1可见，单因素回归也显示，山东地区慢性病防控体系中目标与评价机制的健全程度的变化趋势对山东效果指标的适宜程度的变化影响可解释程度为66.1%，见表2。

表2 山东地区慢性病防控体系计划与评价机制健全程度与效果指标的适宜程度回归分析

3 讨论

3.1 慢性病防控体系中的计划与评价机制的健全程度具备可量化性

研究结论提示，本研究采用量化手段研究慢性病防控体系中的目标与评价机制健全程度的方法是可信的。本研究前期借鉴边界分析，结合多重论证，量化分析方法经过几轮专家咨询最终确定，确保了量化方法的代表性和分析可信性。采用的数据资料来源于本领域相关文献和国家及鲁豫地区历年来所公开发布的政府文件资料，主要包括规范、实施方案、规划、指南、计划等，数据资料真实可信。其次，从理论上来看，课题组的研究结果也在传染病防治、妇女保健等其他领域得到良好的解释，研究方法具备较高的科学性。所以，有理由推测本研究所探索的对慢性病防控体系中的目标与评价机制健全程度的量化评价方法具备可行性与可推广性。也可应用于研究评价其他地区的其他公共卫生体系。

3.2 新医改后对慢性病防控体系计划与评价机制建设的重视程度逐渐加强

研究结果显示，鲁豫两地慢性病防控体系计划与评价机制在2011年以前一直处于空白阶段，2011年以来不断加强与完善。鲁豫两地慢性病防控体系计划与评价机制的健全程度分别从2010年的0%、0%上升至2017年的32.45%、21.29%。这一转变得益于国家和地方政府的政策支持与引导。2009 年新医改以来，中央和各地方在慢性病防控上的政策文件数量出现了大幅增长，慢性病防控工作开始有了政策引导和相应保障，这一结果和其他研究相似[3-5]。2009年国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，慢性病防控要成为卫生事业发展规划的重要内容[6]。2012 年、2017 年国务院分别下发《卫生事业发展“十二五”规划的通知》《“十三五”卫生与健康规划的通知》，文件明确提出要建立和完善覆盖城乡的慢性病防控体系，加强国家综合防控示范区建设等。这一系列文件为地方政府指明了慢性病防控方向，也同时安排了任务。2017年，河南省发布《河南省人民政府办公厅关于印发河南省防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知》，针对糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病等一系列慢性病制定了目标规划。同年，山东省省委、省政府也印发《“健康山东2030”规划纲要》，针对一系列慢性病的病死率和死亡率做出了具体的规划。

3.3 鲁豫慢性病防控体系计划与评价机制初步发挥指导作用

随着鲁豫两地计划与评价机制的逐渐健全，慢性病防控工作有了坚实的政策支持，两地效果指标的适宜程度呈不断上升趋势。其中，山东省的相关性具有统计学意义且呈显著的正相关(相关系数均大于0.5)，提示山东省计划与评价机制的逐渐健全使该省的一系列效果指标更加适应于本地实际情况，能更好的指导实践。理论上，计划与评价机制的健全会促进组织架构、资源配置的优化，保证服务的提供与落实，最终推动健康结果的改善。课题组并行研究的结果也表明，在计划与评价机制逐步健全的过程中，鲁豫两地组织体系的完善程度分别由0%、0%上升至22.96%、30.12%，功能服务的健全程度分别由0%、0%上升至26.7%、30.7%。因此，课题组认为适宜慢性病防控体系应该“具有权威的发展战略、计划与评价标准，并落到实处”。

3.4 鲁豫两地慢性病防控体系计划与评价机制的健全程度存在差异

研究结果显示，2017年山东慢性病防控体系中的计划与评价机制健全程度超过河南10个百分点，产生差距的原因与4个分指标都有密切关系。山东省在慢性病防控体系相关中长期目标的公共卫生问题范围、中长期发展目标涉及各方的程度、评价指标体系中敏感指标的覆盖程度、中长期目标及其评价体系的可落实程度等方面发展均衡，且一直处于上升趋势。河南虽然起步较快，政府重视较早，但中间几年止步不前，且4个分指标发展不均衡，其中制定中长期目标的公共卫生问题范围较广，而计划的评价体系中敏感指标的覆盖程度却一直为零。由此可见，地方政府在制定政策时，不能简单照搬上级政策条文，应结合当地实际制定细则，接通政策落地的“最后一公里”。同时河南其他两个指标也一直较低，尤其是中长期目标及其评价指标的可落实程度。因此，地方政府不仅要注意各项指标的均衡发展，更要注意已颁布政策是否落到实处。

3.5 鲁豫两地慢性病防控体系计划与评价机制仍有较大进步空间

山东、河南两地慢性病防控体系中计划与评价机制的健全程度较低，这一结果与其他省市结果类似[7-10]。由于地方医疗卫生机构的执行质量是由宏观慢性病防控的框架设计质量决定的，国家需要加强宏观顶层设计[11]。此外，各地应立足于基层，从目标与评价机制的健全程度所包含的分指标入手，才能较为明确、高效地解决问题，弥合差距。研究结果显示鲁豫两地的中长期目标可落实程度较低，分别为11.82%、7.22%，与适宜标准的差距甚远[12]。所以，加强对基层慢性病防控政策落实的研究是目前工作的重点，除了对社区慢性病防控政策的落实结果进行研究，更应该从落实不到位的原因入手。只有找到原因，对症下药，才能让慢性病防控体系的计划与评价机制健全程度不止停留在政策与研究层面。