我国乡镇卫生院人员流动现状分析

李志远，刘嘉周，马子华，吴华章

(中国医科大学人文社科学院，辽宁 沈阳 110122)

新医改以来，各级政府对基层医疗卫生服务体系建设的投入不断增长，乡镇卫生院业务用房、仪器设备等硬件条件得到了明显改善，但医务人员的数量和服务能力等“软实力”却与城市医院的差距越拉越大，对城乡医疗服务同质化进程造成严重影响，已经成为制约我国分级诊疗制度建设的一个主要因素[1-3]。而且随着当前新型冠状病毒疫情在全国的扩大，农村卫生人力资源的短缺将成为广大农村地区疫情防控的主要短板[4，5]。因此，对农村卫生人力现状的研究就显得尤为重要和迫切。乡镇卫生院人员流动情况是监测和评价农村卫生人力队伍建设的核心维度[6]。本研究以当前乡镇卫生院人员的流动状况为切入点，通过分析流入和流出人员的总量和构成，把握现阶段造成乡镇卫生院人员流动的关键因素，并就如何确保人员稳定、发挥人员效用提出政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

综合考虑到我国东、中、西部地区的经济差异和各省基层卫生人力的建设情况，在每个地区选取2个省，每个省按经济发展水平高低抽取2个县，共12县进行现场调查。收集样本县所有乡镇卫生院在2013-2017年间卫生人员的流动数据。

1.2 方法

借助知网、万方等数据库以及政府网站查阅有关基层卫生人力的文献资料，了解当前的研究进展和主要政策措施。通过自行设计的问卷调查样本地区乡镇卫生院的人员流动状况，主要包括年龄、性别、学历、职称、流入形式和流出去向等。同时对县卫生行政部门和乡镇卫生院的领导、骨干医师等进行深入访谈，了解目前乡镇卫生院人才队伍建设存在的主要问题及迫切需求。

1.3 统计学分析

利用Excel 2010软件建立数据库，并进行逻辑校对和整理；采用SPSS 22.0软件进行描述性统计分析和χ2检验。

2 结果

2.1 总体情况

本次调查的东、中、西部198家乡镇卫生院，2013-2017年内共流入1992人，流出1451人，5年内平均每所卫生院流入10.06人，流出7.33人，净流入2.73人。样本卫生院平均每年流入率为4.73%，流出率为3.45%。除中部地区表现为净流出外，东部和西部地区均表现为净流入，见表1。

2.2 构成情况

调查地区乡镇卫生院流入和流出人员在是否是本县人、是否有编制、年龄、学历、职称、岗位等构成方面的差异有统计学意义(P<0.05)。具体而言，相对于流入人员而言，流出人员是本县人的比例、拥有编制的比例、年龄在35岁以上的比例和中级及以上职称的比例均较高；而流入人员则呈现出年轻化和高学历的特点，其年龄在34岁以下的比例和拥有大专及以上学历的比例高于流出人员，见表2。

表1 乡镇卫生院2013-2017年人员流动情况

表2 调查地区乡镇卫生院2013-2017年流动人员构成

调查地区流入人员中“录用毕业生”“人才引进”“人员调配”3种主要形式的占比依次为25.00%、19.63%、16.11%。东部地区“录用毕业生”的比例较中部和西部略高，西部地区“人员引进”是流入的主要形式，中部地区“人员调入”的比例高，见表3。

表3 调查地区乡镇卫生院流入人员流入原因构成情况 单位：%

调查地区人员流出主要有“退休”(28.12%)、“同级医疗机构”(25.43%)和“更高医疗机构”(14.61%)3种去向。中部地区“退休”流出人员占比显著高于其他地区，西部地区流出人员进入“更高级医疗机构”的占比亦明显高于其他地区。此外，流出人员在原卫生院的平均工作年限为18a，剔除退休人员后，其余流出人员的平均工作年限为12a，大部分在5～9 a内离开(占比33.75%)。而中部地区以工作超过15a的流出人员比例最高，占比近55%，且中级及以上职称的流出比例也高达41.49%，表明中部地区高水平医务人员的流失更加严重，见表4、表5。

表4 调查地区乡镇卫生院流出人员流出去向构成 单位：%

表5 调查地区乡镇卫生院非离退休流出人员年限及职称构成

2.3 人员净流入情况

从净流入来看，调查地区乡镇卫生院净流入人员中非本县人员明显多于本县人员，拥有编制的人员略多于无编制人员；年龄结构年轻化，青年医务人员处于净流入，中老年医务人员处于净流出；学历结构在提高，大专及以上学历人员净流入，大专以下人员净流出；职称结构在恶化，中高级职称人员净流出，初级职称和无职称人员净流入，且中部地区尤为严重。在岗位结构上，卫生技术人员大量净流入，而工勤人员处于净流出，详见表6。

3 讨论

3.1 乡镇卫生院人员的不合理流动得到改善

诸多关于乡镇卫生院人员流动的研究均指出，2013年以前乡镇卫生院存在着人员流失、人员引进困难以及流入人员素质偏低等问题[6-9]。本研究发现，2013年以来我国乡镇卫生院人员的流动发生以下几方面的改善：第一，流入人数多于流出人数，卫生院人员总体呈现净流入；第二，流入人员的年龄大部分集中在34岁以下，较流出人员更加年轻化；第三，流入人员以大专和本科学历为主，学历结构明显优于流出人员。对于上述变化，究其原因，主要是近年来在新医改“强基层”原则的指导下，政府出台了诸多优化提升基层卫生人力的政策，不断加强农村医疗卫生服务体系建设。例如农村订单定向医学生免费培养政策每年为基层培养了数千名免费医学生；全科医生特岗计划为基层全科医生放开了岗位总量、最高等级和结构比例等的限制；乡村医生定期免费培训制度、万名医师支援农村卫生工程等对在岗基层医生提供多种培训指导；降低或不设开考比例等措施切实减轻了乡镇卫生院招聘医师的困难；落实简化职称评审等制度为基层医生提供了更广阔的上升空间。这些制度在缓解基层卫生人力短缺、改善人员待遇方面都发挥了重要作用。

表6 调查地区乡镇卫生院净流入人员构成情况 单位：人

3.2 乡镇卫生院卫生人员流动的“低进高出”和地区间不平衡等问题依然存在

职称作为事业单位员工主要的能力评价工具，可以较好地反映人员质量的高低。本研究发现，乡镇卫生院流入人员中具有中级及以上职称的占比合计仅有9.09%，而流出人员中相应的占比高达29.36%，说明当前乡镇卫生院人员的不合理流动固然得到一定改善，但更深层次的“低进高出”问题仍然没有得到有效解决。调研过程中的深入访谈也证实，虽然近年来新进卫生院的毕业生逐渐增多，但是他们往往需要3 a左右的规范化培训，难以立即满足基层的迫切需求，而且他们一旦取得执业医师证书、规培合格证书或者规定服务期满后便会“跳槽”到更高水平的医院，乡镇卫生院留人十分困难。同时，一些技术骨干或谋求较好待遇主动辞职或被调往上级医院，甚至不能正常调任的也被上级医院借调不还，种种原因不断造成高水平医务人员的持续流失，直接导致乡镇卫生院某些科室服务能力的降低。

乡镇卫生院卫生人员流动地区间的不平衡，主要是中西部地区的“失血”情况比东部地区更加严重，具体表现为：第一，中部地区乡镇卫生院人员呈净流出状态；第二，中西部地区高水平医务人员的流失人数比东部地区更多。这表明目前在我国中西部等欠发达地区乡镇卫生院人员的稳定性更差，高水平医务人员的流失更加严重。这使得这些地区原本就相对脆弱的农村医疗卫生服务体系面临着更加严峻的局面。

3.3 人员待遇问题是影响乡镇卫生院医务人员长期稳定的主要因素之一

对乡镇卫生院一线医务人员的访谈发现，以往造成卫生院人员流失的培训交流机会少、个人得不到学习机会等问题已经得到有效解决。然而，以人员待遇为核心的如职称评定、薪酬津贴及社会地位等问题仍是长期阻碍卫生院医务人员稳定的主要因素[10-12]，并在当前呈现出了一些新的变化。

首先，基层医疗机构虽然职称评审条件有所放宽，但受基层高级职称比例的限制，乡镇卫生院的高级职称及其对应的职位数较少，且在优先聘任全科医学专业人员的政策要求下，护、药、技等专业人员难以晋升高级职称，或者即使具有高级职称也难以被聘任。其次，当前乡镇卫生院医务人员除了要开展医疗服务，还要负责繁重的基本公共卫生服务和扶贫工作，虽然各地按照“两个允许”要求扩大了绩效工资总量，但是绩效工资总量核定仍存在核定机制僵化、调整周期较长、与单位实际考核情况脱钩等问题，未能充分体现多劳多得、优绩优酬的原则。调研发现，卫生院人员对其收入满意或非常满意的占比仅有17.79%，一般的占50.33%，而不满意或非常不满意的高达31.88%，表明基层医务人员获得的报酬仍难与付出的劳动相匹配。第三，尽管各地都在探索实施“县管乡用、乡管村用”等新型基层医生管理方式，但是大部分流出人员表示在乡镇卫生院和村卫生室工作不够体面，社会地位较低、职业前景较差仍是他们不愿意留在基层的重要原因。

4 小结

随着新医改“强基层”政策效果的逐渐显现，当前我国乡镇卫生院人员的不合理流动状况得到了明显改善，总体人员流动呈现净流入，而且流入人员具有高学历、年轻化特点，但是流出人员“低进高出”、中西部等欠发达地区高水平医务人员流失严重等问题依然存在。故针对上述问题提出以下建议：第一，结合紧密型县域医共体建设，根据区域服务人口数而非单位职工数核定高级职称数量，统筹医共体内高级职称和对应的职位数量，并在使用中向基层倾斜，以突破乡镇卫生院高级职称和对应职位数量的限制。第二，按照“两个允许”要求，在现有基础上进一步提高绩效工资总量，增加医务人员合法收入，落实边远地区津补贴政策，提高乡村医生退休待遇，解决村医后顾之忧。第三，建立县医院和基层医务人员常态化的双向交流机制，并且对在基层工作一定年限的毕业生、工作业绩突出者优先晋升职称和优先聘任到县医院领导岗位。