鲁豫两地在慢性病防控工作中目标设置水平差异研究

孙 煜，郝 模，李程跃，冯占春，2，李伯阳，2

(1.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2.复旦大学健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032；3.复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032)

改革开放以来，随着我国经济水平的发展和居民生活水平的提高，与生活方式密切相关的慢性病危险因素及其发病率不断提高，影响我国居民健康水平的主要疾病已经由恶性传染性疾病转变为慢性病[1]。数据显示，全国18岁及以上成人高血压、糖尿病患病率分别达到了25.2%和9.7%，居民慢性病死亡占总死亡人数的86.6%，慢性病已成为影响我国居民健康的头号威胁[2，3]。

彼得·徳鲁克提出的“目标管理”理论被誉为“管理中的管理”，它以目标为导向，以人为中心，以成果为标准[4]。作为方法论，目标管理已成为中国各级政府管理最常见的管理模式。明确的目标能引导活动指向，有专一的目标，才有专注的行动，从而满足公众健康需要[5，6]。目前，中国尚缺乏在慢性病预防与控制领域目标与公众需要匹配程度的探索性研究。本研究旨在了解鲁豫两地政府慢性病预防与控制领域目标设置情况，比较两地差异并探索其产生的原因，进一步明确目标设置的重要性，并初步探索该指标量化分析的可行性。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以卫生系统宏观模型为理论指导[7，8]，以公开渠道(如政府网站、业务主管部门网站、主要支撑部门网站、专业公共卫生机构网站等)收集和获取的信息为基础，汇总了山东、河南两省(以下简称鲁豫地区)仍在施行的、涉及慢性病预防与控制目标设置的政策文件清单，以22个慢性病病种(含世界卫生组织强调的8个病种、关注的11个病种及该省份关注的其他3个病种)为框架，逐一摘录其所设目标的具体内容。

1.2 分析方法

针对每一个具体病种，依据摘录有关“目标别”字段，逐一判断各个目标归属的预防层级、是否为定量目标、是否为敏感指标。依据各级预防的覆盖情况、定量目标设置情况和敏感指标纳入情况、累加计算得到各级预防目标设置匹配公众需要的基本赋值。

定量目标是指摘录信息是否以数值形式表示。由于公共卫生的根本任务是预防和控制疾病，而疾病或者健康问题对人群的危害可以反映在疾病分布上，因此流行病学常用相应的率指标反映这一特征[9]。如一级预防中的感染率、二级预防中的筛查率、三级预防中的生存率等。敏感目标是指在摘录信息中明确提及、常用的率指标，如患病率、死亡率等[10]。由于一级预防工作是预防和消灭疾病的根本措施，最具公共卫生意义，经由专家论证，赋予49%的权重；二级和三级分别赋予32%和19%的权重[9]。得到22个慢性病病种各自独立的指标值后，加权计算得到整个慢性病病种预防与控制体系的目标与公众需要匹配程度，其中世界卫生组织(以下简称“世卫组织”)强调的慢性病赋予52%的权重、世卫组织关注的慢性病赋予41.48%的权重、其他慢性病赋予6.52%的权重。

针对每一份政策文件，采用双人阅读和摘录的方式进行重复测量，以确保数据收集和摘录的一致性。通过纵向、横向比较，分析鲁豫两地政府2000-2017年在慢性病预防与控制领域目标设置水平变化及两地间的差异；利用Spearman相关方法分析设置公开目标数、目标与公众需要匹配程度间的相关性。用Excel 2016完成数据收集、图表制作、描述性分析，用SPSS 19.0完成统计分析。

2 结果

2.1 公开目标设置情况

2000年河南省未针对22个慢性病病种设置公开目标，2001-2009年仅针对营养失衡(包括营养不良)设置了公开目标，2010年增加了恶性肿瘤、糖尿病、高血压的公开目标，2011-2017年陆续增加了超重与肥胖、冠心病、脑卒中、高脂血症及血脂异常、哮喘、慢阻肺6个病种的公开目标。

2000-2002年山东省未针对22个慢性病病种设置公开目标，2003-2009年仅针对恶性肿瘤设置了公开目标，2010年增加了糖尿病、高血压的公开目标，2011-2017年陆续增加了冠心病、脑卒中、高脂血症及血脂异常、哮喘、慢阻肺、超重与肥胖6个病种的公开目标。

截至2017年，河南省共设置10个慢性病病种的公开目标，山东省共设置9个慢性病病种的公开目标，除山东省未针对营养失衡(包括营养不良)设置公开目标外，其余9个病种均一致。在已设置公开目标的病种中，世卫组织强调的慢性病占据绝大多数，在河南省和山东省分别占80%和88.9%(见表1)。

表1 2000-2017年鲁豫两地慢性病预防与控制领域公开目标设置情况 单位：个

2.2 目标与公众需要匹配程度

2000-2017年，河南省和山东省慢性病预防与控制领域目标与公众需要匹配程度均逐渐提高，年均增长率分别为2.48%和2.95%。河南省在2009-2010年和2015-2017年间增速较快，年均增长率分别达到8.20%和14.00%。山东省在2009-2012年和2015-2017年间增速较快，年均增长率分别达到5.97%和11.40%。截至2017年，世卫组织强调的8种慢性病目标与公众需要匹配程度较高，河南省和山东省分别达到75.7%和92.0%；世卫组织关注的11种慢性病目标与公众需要匹配程度较低，分别为6.9%和5.4%；其他3种慢性病都尚未设置公开目标，目标与公众需要匹配程度为0。详细数据见表2。

相较而言，在整个慢性病体系(tα/2，0.05=5.247，P<0.01)和世卫组织强调的慢性病体系(tα/2，0.05=6.545，P<0.01)，山东省目标与公众需要匹配程度较高；世卫组织关注的慢性病中，河南省目标与公众需要匹配程度较高(tα/2，0.05=9.572，P<0.01)。

2.3 世卫组织强调的慢性病2017年目标设置情况

2017年，世卫组织强调的8种慢性病在两省均已实现全覆盖，表3综合比较了两省8个病种的目标与公众需要匹配程度，可看出2017年世卫组织强调的慢性病目标与公众需要匹配程度山东省高于河南省(tα/2，0.05=5.726，P<0.01)。

表2 2000-2017年鲁豫两地慢性病预防与控制领域目标与公众需要匹配程度 单位：%

表3 2017年鲁豫两地世卫组织强调的慢性病目标与公众需要匹配程度比较 单位：%

根据鲁豫两地2000-2017年设置公开目标数、目标与公众需要匹配程度的汇总分析，结合Spearman相关性统计：河南省(r=0.999，P<0.01)和山东省(r=0.993，P<0.01)慢性病公开目标设置数、目标与公众需要匹配程度间呈高度正相关。

表4比较了两省在8个病种上的目标设置情况。结果显示，山东省一级预防的目标设置优于河南省，河南省二级预防的目标设置优于山东省，两省在三级预防的目标设置均达到100%的水平。

表4 2017年鲁豫两地对世卫组织强调的慢性病目标设置情况

3 讨论

3.1 新医改对鲁豫两地慢性病预防与控制领域目标设置引导作用初显

慢性病长期性的特性给全球范围内医疗卫生体系提出主要挑战，一旦慢性病发生，病人将长期处于健康状况不佳并需要医疗服务的状态。改革开放以来，特别是新一轮医药卫生体制改革实施以来，政府高度重视慢性病预防与控制事业的发展，2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)针对慢性病监测与预防控制等问题明确了未来的工作方向，对慢性病人群健康状况的改善起到了促进作用。

研究发现，鲁豫两地在慢性病病种公开目标设置数、目标与公众需要匹配程度两个指标均呈上升趋势，且都以2010年为分界线，实现了质和量的增长。以目标与公众需要匹配程度为例，2000-2009年，河南省从0.0%增长至1.8%，山东省从0.0%增长至6.5%，年均增长率分别为0.20%和0.72%；2010-2017年，河南省从10.0%增长至42.2%，山东省从12.4%增长至50.1%，年均增长率分别为4.60%和5.39%。两个时间段的数据差异，可以间接说明新医改对慢性病预防与控制目标方向的确立和两地工作落实起到了积极引导作用，两地政府部门对慢性病的关注程度增加，相应目标设置逐步完善健全，目标与公众需要匹配程度显著升高。例如，2012年山东省人民政府印发《山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(鲁政发〔2012〕19号)，2013年河南省人民政府印发《河南省深化医药卫生体制改革“十二五”规划暨实施方案》(豫政〔2013〕32号)，两个文件都对新医改作出了结合当地实际情况的回应与规划，并对慢性病的预防与控制作出了要求，主要是针对高血压、糖尿病的目标设置。

3.2 鲁豫两地慢性病预防与控制领域目标设置范围有待扩大

不容忽视的是，两地在慢性病预防与控制领域的目标设置仍处于较低水平。从设置公开目标的病种数来看，22个慢性病病种中，仅覆盖了世卫组织强调的8个病种，对于世卫组织关注的11个病种和其他3个病种的覆盖率接近于0；从目标与工作需要的匹配程度来看，2017年河南省和山东省的指标值分别为42.2%和50.1%，且超重与肥胖、营养失衡(包括营养不良)等单病种指标值均低于60%，处于较低水平。究其原因，两地在慢性病预防与控制领域起步较晚，直到2009年两地设置公开目标的慢性病病种数均只有1种，2010年才逐步意识到慢性病预防与控制的重要性，针对该领域设置的工作目标逐渐增多，并且由定性到定量、由不敏感到敏感逐渐完善。

基于以上分析，建议两地政府在现有慢性病预防与控制目标设置体系基础上，逐步扩大目标设置范围，使设置公开目标的病种尽可能多覆盖到世卫组织关注的11种慢性病和其他3种慢性病。此外，应完善目标设置水平，使目标能够回应各级预防的需要，并由定性化向定量化转变以增强可操作性及筛选到更具敏感性的指标，以区分出水平的差异，从而进一步提高目标与公众需要的匹配程度。

3.3 山东省慢性病预防与控制领域目标设置水平总体略优

本研究结果显示，2000-2017年，河南省慢性病病种公开目标设置数从0个增加至10个、目标与公众需要匹配程度从0.0%增长至42.2%；山东省慢性病病种公开目标设置数从0个增加至9个、目标与公众需要匹配程度从0.0%增长至50.1%。两地公开目标设置情况、目标与公众需要匹配程度高度相关，说明两地政府都能及时将公开目标设置与公众实际需要相对应，工作落实较为完善。

总体而言，山东省慢性病预防与控制领域的目标设置水平略优于河南省。尽管山东省起步较河南省晚了两年，但其病种的目标与公众需要匹配程度较高。究其原因，一方面，山东省和河南省发布的政策文件中涉及慢性病预防与控制目标设置的数量均为11个，但山东省发布的时间集中在2016-2018年，河南省发布的时间集中在2011-2013年。由于慢性病预防与控制体系在不断发展完善，因此，发布时间较近的较发布时间较远的政策文件，其目标设置水平相对较高，故山东省虽然起步较晚，但其后续政策文件发布更为密集，尤其是近两年紧跟国家政策指导出台了系列文件，很大程度上提高了其目标设置水平。另一方面，山东省对于一级预防较河南省更为重视，尤其是在定量、敏感指标的设置方面明显优于河南省。虽然河南省在二级预防的目标设置上略优于山东省，但由于一级预防较二级预防更具有公共卫生意义，故指标计算时一级预防的权重赋值更高，这就使得综合评分山东省优于河南省。

因此，未来在慢性病预防与控制领域的目标设置上，建议河南省着重加强一级预防定量、敏感指标的设置，并进一步提高二级预防的目标设置；山东省则着重加强二级预防的目标设置。

3.4 山东省和河南省慢性病防控监测评估体系有待建立健全

近年来，我国慢性病发病呈快速上升趋势[11]。因此，若以慢性病的患病率为参考，其数值每年都在增长，不能准确反映当年慢性病防控工作的落实情况。结合《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》(国办发〔2017〕12号)，对40岁以上居民的肺功能检测率、高血压(糖尿病)患者规范管理率、居民健康素养水平等指标不仅能反映当年政府工作的落实情况，也具有监测评估价值[12]。但是从本研究公开渠道获取的所有数据来看，两省在单病种、单因素慢性病及其危险因素的监测信息上缺乏互联互通的信息系统支撑。两省应建立健全慢性病防控监测评估体系，逐步实现对重点慢性病发病、患病、死亡、危险因素等相关信息的实时更新，并在公开渠道定期发布，以此提高全人群、全行业的风险评估与预警意识。

3.5 对目标设置水平的定量评价具有可行性

本研究表明，通过判断鲁豫两地慢性病预防与控制领域各项目标设置是否覆盖各级预防、是否有定量目标、是否有定量或敏感指标，可以量化两地在慢性病预防与控制领域的目标与公众需要匹配程度，说明“目标与公众需要匹配程度”指标具有可考核性。同时，研究结果显示，指标能较准确、科学、客观地衡量鲁豫两地在慢性病预防与控制领域工作情况的差异，说明指标具有敏感性。本研究数据来源于政府及相关部门出台文件，均为公开可获得资料，说明指标具有可操作性。因此，用这一指标对慢性病预防与控制领域目标设置水平进行定量评价具有可行性，可用于其他地区、其他领域间的比较。值得注意的是，目标设置水平仅为健康结果的影响因素链中的一环，因此，各因素综合作用的研究还有待进一步探索。