脑梗死临床特点及诊治方法

1 流行特点

脑梗死为脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑血管疾病(又称脑卒中)是当今人类病死率最高的三大疾病之一，其中80%为缺血性脑卒中。缺血性脑卒中主要包括短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)、脑梗死和脑栓塞。国内外报道数据不一，但缺血性脑卒中仍以脑梗死居多，由于脑血管疾病具有高发病率、高残障率、高病死率，因此及时确诊、早期积极治疗和康复训练显得尤为重要。同时针对脑梗死的危险因素积极开展预防工作，可降低其发病率。

脑梗死根据发病的时间一般分为急性脑梗死、脑梗死恢复期和脑梗死后遗症期，根据临床症状又可分为无症状脑梗死和症状性脑梗死。急性脑梗死是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。脑梗死急性期的划分时间尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示，我国住院的急性脑梗死患者发病后1个月时病死率为3.3%～5.2%，3个月时病死/残疾率为34.5%～37.1%，1年病死率为11.4%～15.4%，病死/残疾率为33.4%～44.6%。

2 发病机制

脑梗死的病因主要为血液供应障碍，血管壁、血液成分和血压的改变均可造成脑供血动脉缺血，其中最常见的是脑动脉粥样硬化，其次是各种原因造成的脑栓塞。动脉粥样硬化性脑梗死是因脑部供应动脉病变引起脑局部血流量减少及侧支循环血流量的代偿性增加所致，动脉粥样硬化和血栓形成并不一定使脑血流量减少，脑血流量减少也不一定就发生脑梗死，即使发生了脑梗死也并不一定就引起临床症状。因为脑部动脉病变和功能障碍的程度还要取决于血供不足发生的快慢与时间的长短，受损区域范围以及个体血管结构形式和侧支循环的有效性等因素。目前关于脑梗死的病因分型以TOAST分型或我国的CISS分型为主。

3 临床表现

脑梗死的临床表现主要有两种，一为某一脑血管闭塞后造成的该血管供血区脑神经损害症状和体征，可以结合梗死部位的功能损害表现来判定病损部位，如果再结合头颅CT或MRI、数字减影血管造影等检查，则准确性更高;另一种为脑梗死的临床征象。脑梗死可发生于任何年龄段人群，动脉硬化性脑梗死常发生于50岁以上人群,病前有25%左右患者有TIA病史。患者多在安静休息状态或睡眠中发病，日晨醒来或半夜醒来发现半身肢体瘫痪等现象，局灶症状可在数小时或数天内进行性加重。患者一般意识清楚，极少部分在起病初期有短暂的不同程度的意识障碍，可有糖尿病、高血压病、冠心病等其他血管病病史，脑脊液检查可正常。脑梗死发生后2～24 h内CT扫描可阴性，24～48 h后阻塞血管分布区会出现吸收值降低的低密度区。脑梗死患者MRI检查更易发现梗死区，特别在脑干或小脑区，梗死区内可呈现T1加权低信号区、T2加权高信号区，尤其是DWI序列可早期发现新发的梗死病灶。

4 诊断标准

脑梗死诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；③症状和体征持续时间不限或持续24 h以上；④排除非血管性病因；⑤头颅CT或MRI检查排除脑出血。诊断流程：第一步，判断是否为脑卒中，排除非血管性疾病；第二步，判断是否为缺血性脑卒中，行头颅CT/MRI检查排除出血性脑卒中；第三步，据神经功能缺损量表评估脑梗死严重程度；第四步，确定是否行溶栓治疗，核对治疗适应证和禁忌证；第五步，参考TOAST标准，结合病史、实验室检查结果、影像学检查资料确定病因分型。