误诊为细菌性痢疾的嗜酸性胃肠炎两例分析

段淑红，刘晓燕，鲍中英

嗜酸性胃肠炎又称嗜酸性粒细胞胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)，是一种以胃肠道组织中嗜酸粒细胞(Eos)异常浸润为特征的胃肠道疾病。本病最早由Kaijser于1937年报道[1]，发病机制尚未明确。EG诊断标准：①具有胃肠道临床症状；②病变发现大量Eos异常浸润[>20/高倍视野(HP)];③排除寄生虫感染、药物过敏、自身免疫性疾病、嗜酸粒细胞增多症、炎症反应性肠病、过敏性哮喘等其他引起Eos升高的病变；④除外其他感染性疾病[2]。目前，EG病例报道较少，似乎发病率低，但研究表明EG可能并不像先前以为的那么罕见[3]。EG具有多种临床表现但缺乏明显特异性而不易诊断[4]。EG患者多以腹部不适前来就诊，表现为上腹部痉挛性疼痛，可伴有发热、恶心、呕吐、腹泻，严重者出现消化道出血、下肢水肿、外周血嗜酸粒细胞升高等症状,通常伴有慢性复发过程[5]。EG在任何年龄均可发病，以30～50岁多见,男女比例为3∶2[6],发病率约为(8.4～28.0)/100 000[7]。EG所致腹泻多以稀糊便或血便或便潜血试验阳性为主，少数可有黏液，易误诊为肠炎、痢疾、肠套叠等疾病[8]，以黏液脓血便为首发症状者少见，国内报道其误诊率、漏诊率几乎100%[9]。我院2018年2月—2019年6月诊治2例以黏液脓血便为首发症状的EG，病初曾误诊为细菌性痢疾，现报告如下。

1 病例资料

【例1】女，56岁。因腹泻腹痛2 d，低热1 d就诊。患者2 d前郊外踏春，食用农家饭(贴饼子、菜团子、土鸡炖蘑菇等)，回家后出现阵发性腹痛、腹泻，伴恶心，自认为食物中毒，探喉催吐2次，吐出胃内容物，恶心症状稍有缓解，但腹痛、腹泻症状未减，稍进食即有便意，排出涕样黏液便，即到社区医院就诊。便常规提示：黏血便，白细胞25/HP，红细胞8/HP，诊为细菌性痢疾，给予左氧氟沙星静脉滴注抗感染，补液盐、地衣芽孢杆菌胶囊口服，消旋山莨菪碱10 mg解痉止痛后，腹痛症状似有减轻，但腹泻症状未缓解，继之体温上升，最高达38.1℃，仍有黏稠鼻涕样粪便排出，遂于发病第2日来我院求治。既往肠胃功能不好，饮食稍有不慎即出现腹泻；1个月前曾因进食剩饭菜间断腹泻，已预约消化科肠镜检查；否认糖尿病、高血压病及家族性胃肠疾病史，否认有药物过敏史、过敏性疾病史。查体：体温37.6℃，呼吸20/min，脉搏106/min，血压128/79 mmHg。意识清楚，精神疲软，皮肤黏膜无黄染及淤斑，浅表淋巴结未触及增大，心肺听诊无明显异常，上腹部有轻度压痛，肠鸣音亢进。血常规示：白细胞9.81×109/L,中性粒细胞0.827,嗜酸粒细胞百分比0.102(正常参考值0.004～0.08)，嗜酸粒细胞绝对值1.00×109/L[正常参考值(0.02～0.52)×109/L]；便常规示：黏液便，白细胞30/HP，红细胞50/HP。初诊为细菌性痢疾，送便细菌培养，嘱低脂、低纤维饮食，多饮水，并予硫酸依替米星注射液300 mg+复方氯化钠注射液500 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml输液治疗。第3日复诊时，仍自诉发热、腹泻、腹痛症状未减，时测体温37.5℃，伴全身酸痛，复查血常规示：白细胞10.18×109/L,中性粒细胞0.831,嗜酸粒细胞百分比0.112，嗜酸粒细胞绝对值1.14×109/L；复查便常规示：黏液便，白细胞满视野/HP，红细胞满视野/HP，考虑：①EG？②炎症反应性肠病？除外肠寄生虫病。建议先到胃肠镜室做已预约的肠镜检查，检查时注意有无上述可疑病变并取活检，允许进食后予蒙脱石散及泼尼松龙10 mg 口服。3 d后复诊,发热、腹泻、腹痛症状消失，便细菌培养阴性，嘱泼尼松龙逐渐减量至停药。1周后，胃肠镜活检报告示：有3处Eos浸润，并且Eos≥20/HP。除外其他疾病后，确诊为EG。此后，每月电话随访1次，连续随访1年无复发。

【例2】女，48岁。因腹痛、腹泻伴发热3 d，加重伴皮疹1 d就诊。患者3 d前郊外祭祖，在乡间挖采野菜、柳芽，中午处理后与众人一起食用。食后当时未觉不适，夜间出现畏寒、低热、全身疼痛，时测体温37.6℃，轻微恶心，余无不适，自认为受凉引起，自服解热镇痛药。第2日晨起，有轻微腹泻，大便不成形，伴腹部隐痛，未重视，正常饮食，午饭后又腹泻两次，自服小檗碱、诺氟沙星观察。第3日下午，症状加重，当日排便3次，果冻状，阵发性腹痛，体温上升，最高达38.2℃，上肢皮肤潮红，可见团片状皮疹，高出皮面，遂来院就诊。既往曾有类似病史，社区医院医生予小檗碱等药物治疗后症状消失。否认心脑血管病史；平时肠胃功能差，曾行胃肠镜检查示慢性胃炎、肠息肉；有荨麻疹病史，否认其他过敏性疾病史，无药物过敏史；有混合痔。查体示：体温38.1℃，呼吸18/min，脉搏110/min,血压128/67 mmHg。面部潮红，颈部、上肢内侧皮肤及胸腹部皮肤可见团片状荨麻疹，浅表淋巴结不大，心肺听诊无异常，腹部无明显压痛，肠鸣音活跃。血常规示：白细胞9.23×109/L，中性粒细胞0.734，嗜酸粒细胞百分比0.097，嗜酸粒细胞绝对值0.83×109/L，血小板320×109/L；便常规示：黏液便，白细胞满视野/HP，红细胞满视野/HP，潜血试验阳性；尿常规示：蛋白阴性，白细胞3/HP，红细胞0/HP。综合上述情况，考虑外源性过敏引起，便潜血试验阳性与反复腹泻后内膜损伤及内痔黏膜损伤有关，可疑EG。建议预约肠镜检查。患者述3周前在我院曾做肠镜，电脑调出肠镜结果，肠内多发息肉，两处活检可见Eos浸润。因此，更加倾向EG诊断，留便送细菌培养，予药物诊断性治疗(泼尼松40 mg分3次口服并渐减量)，3 d后复查体温正常，腹泻、皮疹症状消失，大便成形；血常规示：白细胞7.22×109/L，中性粒细胞0.802，嗜酸粒细胞百分比0.006，嗜酸粒细胞绝对值0.04×109/L；便细菌培养阴性。确诊为EG，嘱泼尼松逐渐减量至停药。每月随访1次，连续随访1年无复发。

2 讨论

EG是以Eos弥漫性或局限性浸润消化道为主要特征的疾病，确切发病机制目前尚不清楚，但一般认为与外源性或内源性过敏引起的变态反应有关[9]。已报道的EG病例中45%～63%伴有哮喘、鼻炎和湿疹等过敏性疾病[10]，此外有64%的EG患者有特应性疾病家族史[11]；也有研究认为EG的发病与服用某些特应性食物与药物有关[12]。由于本病临床表现缺乏特异性，导致临床经验欠缺的首诊医生误诊率较高，如同例1，初诊即误诊为细菌性感染而滥用抗生素治疗，效果不佳且症状进行性加重。因此，临床医生应该加强对此病的认识和警惕性，以降低临床误诊率。对有过敏体质且伴腹部不适、腹泻、发热等症状患者，一定要注意血嗜酸粒细胞绝对值，一旦升高应考虑是否为EG，并采取有效的检查措施以明确诊断。

EG可以累及于任何肠段，临床症状取决于病变肠段及Eos浸润的层次[13]。依据Eos浸润的层次，可将EG分为3型：黏膜型、肌型、浆膜型。黏膜型EG浸润胃肠黏膜及黏膜下层，以腹痛、腹泻为主要临床表现，是临床最常见类型；肌型EG较为少见，以浸润肌层为主，可导致不完全或完全性肠梗阻；浆膜型EG较为罕见，活检可见浆膜下嗜酸粒细胞浸润，可引起腹膜炎、腹腔积液等。据统计，93.1%的EG患者以腹痛为首发症状，58.5%的患者伴有黄色稀便样腹泻，每日数次至数十次不等，与病毒性肠炎易混淆[5]。仅有9.9%的EG患者可有黏液脓血便，以黏液脓血便为首发症状者极易与细菌性痢疾混淆，不仅增加了传染病的上报率，而且也容易造成抗生素的滥用。

EG具有多种临床表现但缺乏特异性[4]，正如前述，由于病变部位在胃肠道，故EG的特点是常见的胃肠道症状伴Eos升高。复习相关文献，未发现本病有明显的季节性特点，但我院发现的2例发病季节均在春季，都有食用野生植物史，由于病例数少，是否为外源性变态反应常见类型还不能确定。笔者总结本文2例特点为：①平素肠胃功能差，易出现腹泻症状；②食用特异性食物后发病，如野生植物；③起病急，食用特异性食物24 h内发病；④可伴有皮疹或过敏体质；⑤便检有黏液脓血便，Eos升高；⑥抗感染治疗无效，对糖皮质激素敏感。因本病与急性细菌性痢疾诊断标准有相似之处(具备流行病学史及腹痛、腹泻症状，便检白细胞≥15/HP并可见红细胞)，故而易误诊，但不同之处在于，EG血常规Eos升高，抗感染治疗无效，便培养未发现痢疾杆菌生长。需要注意的是，本病除需与急性细菌性痢疾鉴别外，还需与阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、直肠-结肠癌、血吸虫病等鉴别。阿米巴痢疾多不发热，腹痛部位多在右下腹，有果酱样腥臭便，便检可见溶组织阿米巴滋养体；溃疡性结肠炎会出现发热、脓血便，但病程长，易反复，肠镜可见肠结膜充血、水肿、溃疡形成，同时伴有其他自身免疫性疾病，抗感染治疗无效；直肠-结肠癌也会合并肠道感染出现腹泻及脓血便，经肠镜检查不难诊断；血吸虫病也可有腹泻及脓血便，血常规Eos也会升高，但常有流行区域接触疫水史，常伴肝增大，肠黏膜活检可诊断。

防止这类疾病误诊、漏诊的对策为，提高对本病的认识，重视病史询问，及时并反复行血常规、胃肠镜检查。国外研究报道，内镜结合活检至少可以诊断80%的EG患者[14]。国内也有报道，腹部CT扫描也可快速诊断EG，并可以明确病变范围和程度[15]。随着临床医师对本病重视度的提高，相信会有更多的检查技术协助诊断本病。

目前EG的治疗还缺乏循证依据。Hommel等[16]采用控制饮食，停止接触可能过敏原，使得部分EG患者治愈。有学者报道应用糖皮质激素治疗EG效果好，建议将其作为EG的主要治疗方案[17]。近年研究发现，粪便微生物移植对于难治性EG有很好的治疗效果[18]。但无论采取什么样的手段改善EG症状，最终要以组织学改善作为评价治疗效果的最佳标准[19]。

总之，EG是以胃肠道组织中Eos异常浸润为特征的疾病，总体预后良好，病死率低，但易复发，由于临床表现多样化，易误诊、漏诊，需引起临床医师注意。