老年胆总管结石30例误诊分析

李文婷，党 彤

如今胆总管结石发病率不断升高，且随年龄不同发病率也有一定差异，根据国外文献报道高达30%的胆石症患者发生于>60岁的老年患者，其中有症状的胆总管结石或合并胆囊结石者占15%～60%[1-2]。由于老年人机体器官功能整体呈下降状态，并且常伴随其他系统疾病，最终导致病情发展迅速，预后不良，与中青年患者相比，病死率较高[3]。研究显示，随着年龄的增长，胆管炎发病率及病死率也在不断升高，并且这类患者应及早行胆道引流[4]，而胆总管炎最主要病因是胆总管结石，故老年胆总管结石一定要引起临床医生的重视[5]。但是老年胆总管结石患者临床表现有时不典型，合并其他系统疾病时更易出现误诊误治。现回顾分析2018年9月—2019年9月我院收治的曾误诊的30例老年胆总管结石患者的临床资料，深入探讨其误诊原因，同时提出防范措施，以避免误诊误治。

1 临床资料

1.1一般资料 本组30例，男19例，女11例；年龄65～94(79.26±7.14)岁，其中65～74岁8例，75～84岁15例，85～94岁7例；合并高血压病25例，糖尿病10例，脑梗死5例；有胆囊切除病史18例，因心肌梗死行心脏支架置入术3例，有股骨头置换术史2例；10例为长期卧床患者。

1.2临床表现 5例反复寒战、高热2 d～半个月，其中4例脑梗死后右半身偏瘫；15例因间断腹胀伴便秘6 d入院，入院后行胃肠镜检查未见器质性疾病；1 例出现间断胸闷、气短半天入院，行心电图检查示T波倒置，考虑心肌缺血；3例有畏寒、发热并有咳嗽、咳痰，行胸部CT检查示肺部感染；3例因后背困痛入院，行彩超示：胆囊炎、胆管增宽(1～1.2 cm)；2例为反酸、胃灼热1年入院；1例因头晕、头痛伴全身乏力、中度贫血1个月入院,头颅MRI考虑后循环缺血。

1.3误诊误治情况 本组8例误诊为功能性消化不良，7例误诊为慢性胃炎，2例误诊为胃食管反流病，给予对症药物治疗后症状无缓解；4例误诊为呼吸道疾病，就诊呼吸科给予抗感染治疗后寒战仍反复出现；3例误诊为胆囊炎，口服消炎利胆片、胆舒胶囊症状间断缓解；2例误诊为感染性疾病，就诊于感染科，给予抗感染对症治疗，出院后仍有寒战等症状；2例误诊为胆管恶性肿瘤，行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)+鼻胆管引流治疗，患者黄疸症状明显改善，肝功能较前好转；1例误诊为劳力性心绞痛，含服硝酸甘油无缓解；1例误诊为后循环缺血，就诊神经科，予改善供血治疗后症状无缓解。本组误诊时间1周～1年。

2 确诊依据及治疗、预后

本组分别按照误诊疾病治疗后部分患者症状仍间断发作或加重，出现黄疸、昏迷、感染性休克等，再次就诊行肝功能检查出现异常，以总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高为主；25例完善腹部MRI+磁共振胰胆管造影提示胆总管可见类圆形低信号影伴胆总管扩张；3例行超声内镜示胆总管末端泥沙样结石；2例因无法行MRI检查，完善腹部CT未见明显胆管结石，直接行ERCP示胆管多发低信号影。均确诊为胆总管结石，确诊后均行ERCP+取石治疗后治愈，其中2例因结石较多难以取出行ERCP+胆道塑料支架置入好转出院，1例为肝总管巨大结石行ERCP+胆道镜治疗后治愈。

3 讨论

3.1确诊依据及治疗 多数胆总管结石临床诊断仍需依据病史(黄疸、胆管炎、近期胰腺炎、胆囊炎等)，典型症状(Charcot三联征)，生化指标(胆红素、转氨酶、血象升高)，影像学检查(超声、CT、经皮经肝胆管造影等提示胆管扩张或胆管缺损表现)等综合考虑。胆总管结石治疗方法主要包括腹腔镜下胆管切开取石术、开腹胆管切开取石术、ERCP、内镜下取石术及鼻胆管引流等[6]。ERCP在操作性、手术创伤及并发症等方面的优势较为突出[7-9]。

3.2误诊原因分析 由于部分老年胆总管结石临床表现不具有典型性，发病初期可仅表现为腹痛，伴腹胀、进食后不消化，甚至出现反酸、胃灼热，容易误诊为消化不良、反流性食管炎等疾病。本组误诊为功能性消化不良8例，误诊为慢性胃炎7例，误诊为呼吸道疾病4例，误诊为胆囊炎3例，误诊为胃食管反流病、感染性疾病及胆管恶性肿瘤各2例，误诊为劳力性心绞痛及后循环缺血各1例，笔者分析误诊原因如下。①临床医生缺乏对胆总管结石的深入认识。很多胆总管结石患者表现为消化不良，自觉上腹憋胀，打嗝，门诊医生一般首先考虑胃肠道问题，部分患者完善胃肠镜检查后无明显异常，考虑功能性疾病，给予口服药物后就不了了之；部分患者反复出现畏寒、发热，自认为上呼吸道感染，口服相关药物后症状缓解，再次出现时一般首诊呼吸科。本组4例误诊为呼吸道疾病，均为老年人，既往吸烟，肺功能一般，就诊呼吸科予抗感染对症治疗后部分患者住院期间再次出现寒战、高热，行腹部MRI检查后才明确诊断。②部分旗县医院由于检查受限，且年轻医生较多，缺乏临床经验、对胆总管结石的了解及对患者临床资料的综合分析能力。本组误诊为功能性消化不良8例，误诊为胃食管反流病及胆管恶性肿瘤各2例，误诊为后循环缺血及劳力性心绞痛各1例，就是因接诊医生缺乏对胆总管结石的认识及综合分析能力所致。③未行特异性检查。部分门诊患者行肝功能及腹部彩超检查，但殊不知胆总管结石利用彩超鉴别困难，体外超声对泥沙样结石诊断的准确率仅为55%[10]，使得很多患者无法明确诊断，仅显示胆囊炎或胆囊结石，且胆总管结石在发作间期患者肝功能各项指标均可正常[11]，若未行腹部MRI检查，患者很容易误诊为其他疾病。④基础疾病较多、病史获得困难。老年胆总管结石患者既往基础疾病较多，加之其言语不清，无法完整清晰表述病情，且部分患者记忆力差，导致胆总管结石的诊断难度增加。

3.3防范误诊措施 ①对于门诊患者应该建立健康档案，加强门诊患者随访。②对于门诊患者一定要注意既往史，当患者既往有胆囊结石时，需提防胆管结石，因目前越来越多的胆囊结石患者合并胆总管结石，既往国外文献报道显示约10%的胆囊结石患者同时并存胆总管结石[12]，而国内此比例为15%～18%[13]。还有胆囊切除患者也需警惕胆管结石，因胆囊切除患者术后胆总管结石复发率较高[14-15]，原因可能是胆囊切除后胆总管形态及与水平面的角度发生改变，以及术中Oddi括约肌压力的稳定性受到影响，导致胆管逆行感染风险增加，结石形成率也升高。③对中上腹不适者临床医生一定要提高对胆总管结石的认识，完善生化、腹部彩超等检查，若结果正常也要意识到胆总管结石的可能[16]。④提高临床医生特别是基层医院医生对胆总管结石的认识，提升国人的健康观念，会在一定程度上减少胆总管结石的误诊误治。⑤老年人由于年龄大，表达及感知能力差，接诊医生一定要全面评估，减少胆总管结石误诊情况的发生。