ICU患者失禁相关性皮炎的研究现状

张 敏，徐玉娟，舒 畅，陶 陶，杨 珍*

（1.南昌大学第一附属医院急诊科，江西 南昌 330006；2.南昌大学第一附属医院护理部，江西 南昌 330006）

ICU患者常处于昏迷、意识不清或镇静状态并伴有自主进食能力丧失，通常需要对其实施肠内营养。而肠内营养相关性腹泻是引起ICU患者发生大便失禁的重要原因之一[1]。此外，ICU患者长期卧床并使用多种抗菌药物易出现胃肠动力不足、肠道菌群失调、免疫力低下，进而引起腹泻及失禁[2]。Jack等[3]研究指出在ICU中大便失禁发生率高达78%，已成为影响ICU患者疾病康复的潜在健康问题。目前已有多项研究[4-6]表明大小便失禁是导致失禁相关性皮炎（Incontinence-association dermatitis，IAD）的独立危险因素之一。IAD不仅严重降低患者的生活质量，也是导致压力性损伤的危险因素之一[7-9]。然而，近年来有研究显示：通过早期甄别与处理可较好预防其发生、发展，进而降低患者医疗费用，提高生活质量[10]。本文对IAD的概念与特征、评估工具、危险因素和预防护理进行综述，以期有效防治IAD，促进患者康复和改善其远期结局。

1 概念与特征

1.1 概念

失禁相关性皮炎（Incontinence-association dermatitis，IAD）[11]是指由于长期或反复暴露于尿液或粪便中所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性、刺激性皮炎，在任何年龄阶段均可发生，主要发生部位是会阴部、腹股沟、臀部和大腿内侧等[12]。IAD也被称为会阴部皮炎、尿布疹等，隶属于潮湿相关性皮肤损伤（Moisture-associated skin damage，MASD）的皮肤疾病中。世界卫生组织有关疾病和健康的国际统计分类包含了尿布皮炎的代码(ICD-10，2016)，但没有IAD的单独分类编码[13]。因此，在没有国际编码识别的情况下，IAD作为一个离散的临床现象，其监测和预防常常被遗忘[2]。“IAD”一词刻意回避先前使用过的术语，如肛周性皮炎、刺激性皮炎、湿气损害或会阴皮疹，有目的的描述致病因素即皮肤暴露于尿液或粪便中，或两者兼有。针对IAD使用统一的术语可以为研究和教育创造极大的便利。

1.2 特征

IAD患者常感到受损皮肤区域疼痛、烧灼或发痒，易引起继发感染，进而出现自理能力下降、睡眠障碍加重、生活质量降低等问题，且随着失禁的严重程度增加而加重[14]。国外有研究[15]显示，IAD的患病率为5.6%～50%，发病率为3.4%～25%。而ICU患者IAD的发病率高达61.5%～95%[2]，Gray等[9]通过对美国5342个成人急性护理中心的数据分析发现，在尿、粪或尿便失禁患者中，IAD患病率为21.3%，发病率为45.7%。然而，国内外关于ICU患者IAD的出现时间、自愈时间、再复发率的研究较少：Bliss[16]等研究表明IAD在重症监护室出现时间为1～6天，中位数时间为4天，这与Pather等[17]研究结果相似。国内有研究[18]显示：住院患者IAD的发病率为14.0%，同时5.5%并发压力性损伤、11.3%并发真菌性皮炎，但目前国内尚缺乏对ICU患者IAD流行病学的研究。

2 评估工具

尽管ICU患者IAD风险很高，但严重疾病仍然是首要重视的问题[19]。故目前为止，在重症监护室中IAD尚未被充分认识和上报不良事件，这可能导致IAD相关的皮肤评估和护理被忽视[2]。然而，医护人员对IAD的有效评估是其预防与治疗的关键。

2.1 IAD风险评估工具

会阴评估工具[20]（Perineal Assessment Tool，PAT）由Nix于2002年编制，由4个条目组成，采用Likert 3分评分制，分数越高表示IAD发生的危险性越高。谢春晓等[21]国内学者将其翻译为中文版并对该量表进行信效度检测：Cronbach’s α系数为0.512，内容效度为0.950。李晓艳等[22]研究证实该量表是ICU患者IAD评估的可靠工具且该评分对ICU患者IAD具有预测价值。

2.2 IAD严重程度评估工具

IAD严重程度评估量表（Incontinence-Associated Dermatitis and its Severity，IADS）由Borchert等[23]编制，共14个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，分值越高表示局部皮肤损伤越严重。王春雨等[24]对该工具进行汉化并测得中文版IADS具有较好的信度和效度：Cronbach’s α系数为0.875，内容效度为0.930，可用于我国患者IAD及其严重程度的评估。陈爱妹等[25]主要讨论了IADS对急性脑卒中患者IAD的预测价值并指出其可为制订预见性护理方案提供一定的依据。但该量表是否适用于ICU患者群体尚有待进一步考究。

2.3 IAD严重程度分类工具

Beeckman等[12]于2015年编制了IAD严重程度分类工具并在2018年形成根特全球IAD分类工具（the Ghent Global IAD Categorisation Tool，GLOBIAD）评估标准[26]。该工具基于视觉评估将IAD分为两大类，对每个类别提供一张图片并描述评估要点及附加标准。GLOBIAD是由34位国际专家合作开发并在来自30个国家的823名临床医生样本中进行了心理测量验证。结果显示该工具诊断准确性较高：平均灵敏度为90%[95% CI（0.89 0.91）]，平均特异度为84%[95%CI（0.83 0.85）][26]。1类IAD评估要点是皮肤持续发红，可能存在不同的颜色；2类IAD的评估要点是皮肤缺损，其可以表现为皮肤糜烂，侵蚀或剥离。每个类别被细分为两个亚类：A类为无感染的临床症状（1A，2A）、B类为有感染的临床症状（1B，2B）。该工具是IAD分度的最新工具，配以典型图片和迹象说明，给予评估者以直观参照[26]。因此常规使用标准的简化IAD评估工具不仅能减轻ICU医护人员工作负担，还有助于其实施适当的干预措施以改善危重症患者预后，但该工具尚需大样本、多中心研究进一步验证其有效性和安全性。

2.4 IAD干预工具

Junkin等[27]于2008年提出IAD干预工具（Incontinence Associated Dermatitis Intervention Tool，IADI），将IAD分为4个等级：轻度、中度、重度以及是否并发真菌性皮疹。每个评估等级后以图文方式展示不同等级IAD的概念和干预对策。德国学者等研究证实IADI评分者间信度为0.840，内容效度良好[28]。冯洁惠等[29]在ICU失禁相关性皮炎防控指引中引入IADI量表，证实IADI作为系统的结构化皮肤护理工具对危重患者IAD的预防控制有良好的临床指导效果。

3 危险因素

Beeckman[12]等在2015年IAD实践指南中提出：危重疾病本身就是ICU患者发展为IAD的危险因素之一。即多种病理生理学的改变以及用于治疗危重疾病的药物使皮肤完整性受到严重威胁。Brown等[30]通过文献回顾建立了IAD危险因素的概念框架，认为IAD的危险因素由3方面构成：①组织耐受性；②会阴部环境；③如厕能力。Bliss等[16]将此模型用于危重症患者，采用比例风险回归模型分析得出ICU患者IAD的独立危险因素为大便失禁、认知意识降低。Van等[31]在比利时27家医院的48个ICU中，对206例大便失禁的患者通过Logistic回归分析得出IAD的危险因素为：液体粪便、吸烟、发热、糖尿病、年龄、不使用尿布和低氧饱和度。通过对IAD危险因素的分析及时识别高危患者，有助于制定和实施IAD早期预防措施。

3.1 粪便性状

Kottner等[32]研究表明ICU患者大部分长期留置尿管减少了尿失禁对皮肤的影响因而大便失禁成为导致IAD的主要原因[33]。水样便引起皮肤角质层水合过度进而出现皮肤表面pH值及渗透性增加、细菌定植增多[34]，这些因素不同程度损坏了皮肤屏障功能。Chianca等[35]通过对157例危重症患者进行的队列研究证明：稀便、创伤、使用镇静剂、营养支持和烧灼痛感为IAD的危险因素。此外，危重病人的汗液亦是导致IAD发生的重要因素之一[36]。

3.2 其它相关因素

烟草中尼古丁使血管收缩增强引起组织氧灌注量降低[37]，而发热时细胞代谢增强，能量需求增加，也会导致组织供氧不足[38]。Bliss等[39]研究认为组织供氧降低被认为是发展为IAD的危险因素。此外，糖尿病患者皮肤弹性下降、角质层细胞增殖、真皮中胶原蛋白分泌减少等引起皮肤稳态失衡[31]。Kottner等[40]研究证明糖尿病是发展为IAD的独立危险因素，与Van等[31]研究结果一致。

4 预防和护理

4.1 定时改变体位

危重患者长期卧床，运动能力减弱增加了局部皮肤暴露于刺激物的时间。因此ICU预防IAD的关键策略是减少皮肤与刺激物接触，保护皮肤屏障功能[41]。护理人员应根据患者病情协助其定时变换体位并观察皮肤状况，以降低IAD发生的风险。此外，有研究[42]指出ICU失禁患者采用悬挂兜袋使臀部抬离床面，即保持悬挂体位使会阴部悬空，有助于避免会阴部皮肤与床单摩擦，减少潮湿物和代谢物侵蚀肛周皮肤。且证实与常规侧卧位比较，IAD的发生率明显下降。

4.2 增加营养摄入

对于胃肠功能完好的患者进行吞咽功能评估，如患者意识障碍无法进食应及时留置胃管进行肠内营养[42]。若ICU患者由于胃肠功能减弱，内分泌功能紊乱出现消化不良导致腹泻，可将连续输注的肠内营养改良为根据患者需求及耐受性每日4～5次顿服，以降低因肠内营养相关性腹泻引起IAD的风险[43]。对于胃肠功能未恢复或需禁食的患者，可采用静脉输入的方式进行肠外营养，以纠正低蛋白血症，提高组织耐受力。

4.3 皮肤护理方案

王冷等[41]应用JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心2014版的证据分级方法及推荐级别对文献进行质量评价，其中“结构化皮肤护理方案有助于保护皮肤，帮助皮肤恢复其有效屏障功能”为A类推荐意见。而基于2015年IAD实践指南的标准化干预流程[12,41]：①清洁：使用“免冲洗”的皮肤清洗剂或由软滑材料制成的护理湿巾，避免摩擦和用力擦拭皮肤，不可使用肥皂、粗糙毛巾等刺激性物品；②保护：清洗皮肤后，使用高分子聚合物的皮肤保护膜减少皮肤暴露于尿液、粪便和摩擦；③隔离：合理选择润肤剂促进皮肤修复，对于严重水样便可使用辅助器具[44]。虽然目前已产生了一系列的预防程序和产品[45-46]，但针对危重患者IAD预防与护理的有效性和安全性尚有待进一步论证。

有研究指出，对于大便失禁无躁动、昏迷的危重患者可使用改良的造口袋连接负压吸引和冲洗装置；对于意识不清的躁动患者可使用带气囊的气管导管，导管末端连接负压吸引瓶[42]。然而，这些装置的使用可能会引起皮肤撕脱伤、直肠粘膜和肛门括约肌的损伤。因此使用时应严格遵循适应症并做好相关护理，以减少相关并发症的发生。

5 小结与展望

危重症患者自理能力受限，通常伴有感染、高热、菌群失调等失禁危险因素，使IAD成为ICU常见的护理问题。但目前临床医生往往无法针对IAD开展有效的循证实践，主要原因是：缺乏标准化的定义和术语、高质量的研究以及规范化指南；IAD分类评估工具种类多样，但缺少明确适用于ICU患者的评估工具；此外，ICU护士对IAD重视不够，缺乏IAD相关防控流程及预防性皮肤保护措施。

建议在今后的工作中：首先，IAD应得到明确定义并纳入国际疾病分类中，以促进临床开展相关教育与研究；其次，应制定简单规范的评估工具对ICU患者IAD危险因素进行正确识别及分类评估，以提升危重患者IAD的护理质量；最后，医护人员须共同努力，提供明确的预防和治疗策略，规范相关护理流程以识别和管理IAD，从而使患者获益，家庭受利，社会减负。