人类疱疹病毒感染性肝炎2 例

杜 婷， 盛慧萍， 杨 岩， 李雅迪， 葛改英， 金 璟， 李惠民

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院感染疾病科，银川 750004；3.甘肃省人民医院普外一科，兰州 730000）

病毒性肝炎多数以甲、乙、丙、丁、戊5 种嗜肝病毒感染引起，而人类疱疹病毒感染的肝炎少见，本文报道宁夏医科大学总院感染疾病科2 例单纯疱症病毒感染导致的转氨酶、胆红素显著升高而引发的轻度肝损的病例。现报道如下。

1 病历资料

患者，男，18 岁，主因“体检发现转氨酶升高2 月”于2018 年4 月9 日就诊于宁夏医科大学总院感染科。查体：营养状态可，全身浅表淋巴结为触及，皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌、蜘蛛痣，心肺正常，腹部平软，肝区叩击痛、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，双下肢无水肿。完善乙肝五项，甲肝抗体、丙型肝炎抗体、戊肝抗体、巨细胞病毒抗体、EB 病毒DNA 均为阴性，自生免疫肝病抗体谱（AMA-M2、LKM-1、LC-1、SLA/LP）、风湿免疫抗体谱均为阴性，免疫球蛋白IgG、IgA 正常，IgM：2.68 g·L-1，轻度升高，补体C3、C4 正常，类风湿因子正常，抗链球菌溶血素O（ASO）正常，总胆红素（TBIL）（17.17 μmol·L-1）、间接胆红素（IBIL）（12.6 μmol·L-1）、直接胆红素（DBIL）（4.54 μmol·L-1），谷草转氨酶（AST）（51.0 U·L-1）、谷丙转氨酶（ALT）（114.9 U·L-1）均高于正常，单纯疱疹病毒抗体（HSVⅠ+Ⅱ—IgM）阳性，腹部彩超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。肝纤维化硬度值：4.6 kPa。初步诊断：单纯疱疹病毒感染性肝损。4 月10 日开始给予双环醇片50 mg，口服，3 次/d，六味五灵片1.5 g，口服，3 次/d。治疗1 月后，复查患者，TBIL：13.99 μmol·L-1，IBIL：10.4 μmol·L-1，DBIL：3.56 μmol·L-1，AST：18.2 U·L-1，ALT：8.9 U·L-1，AST/ALT：2.0，检验结果提示患者胆红素、转氨酶较之前明显降低，故继续同前治疗，5 月14 日，查肝功 能，TBIL：6.07 μmol·L-1，IBIL：4.6 μmol·L-1，DBIL：1.5 μmol·L-1，AST：17.6 U·L-1，ALT：10.4 U·L-1，AST/ALT：1.7。遵医嘱停药3 月后，查风疹病毒抗体IgM、弓形体抗体IgM、IgG、巨细胞病毒抗体IgMⅡ均为阴性，单纯疱疹病毒抗体IgM（Ⅰ+Ⅱ）阳性；TBIL：18.09 μmol·L-1，IBIL：13.1 μmol·L-1。病理活检镜下示：肝组织一条，长约1.2 cm，内见10 余个汇管区，肝小叶结构存在，汇管区淋巴细胞、少量浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，胆管结构基本完好，界板炎症不明显，小叶内见肝细胞散在脂肪变性（＜5%），偶见点灶状坏死，肝细胞及毛细胆管内见胆汁淤积，并见多灶包涵体样物质，免疫组化结果：HBsAg（-）、HBcAg（-）、GS（中央静脉周围肝细胞+）、CK7（小胆管+）、CMV（-）、CD163（枯否细胞+）、CD20（少量淋巴细胞+）、CD3（少量淋巴细胞+）、CD43（淋巴细胞+）。原位杂交结果：EBER（-）、EBER 对照（+）。病理学诊断：（肝穿活检）急性肝炎，非嗜肝病毒（疱疹病毒）感染首先考虑。患者要求保守观察，嘱其密切随访观察。

患者，女，18 岁，主因“间断头晕伴恶心、呕吐20 d”，无意识丧失、晕厥，无明显咳嗽、咳痰、胸痛，无胸闷、气短等症状。就诊当地医院查生化常规，AST：369 U·L-1，ALT：813 U·L-1，乙肝全套、丙肝抗体测定均未见异常，考虑肝损原因可能。予以保肝、抗病毒等治疗（具体不详），上述症状未缓解。为求进一步诊治，2019 年1 月4 日就诊于宁夏医科大学总院感染科，查体：体温36.0 ℃，脉率107 次/min，呼吸23 次/min，血压102/66 mmHg。呈急性面容，皮肤色泽正常。无肝掌、蜘蛛痣，肝—颈静脉回流征阴性，肝脏无肿大，肝区无叩痛，余查体均未见异常。完善血、尿、凝血全套、风湿免疫抗体谱、自身免疫抗体谱、感染四项等均无明显异常，AST（119.2 U·L-1）、ALT（328.0 U·L-1）、GGT（49.6 U·L-1）均高于正常，DBIL、IBIL正常。血清淀粉样蛋白A 测定（SAA）38.40 mg·L-1，高于正常。风疹病毒抗体、弓形体抗体阴性，单纯疱疹病毒抗体IgM（Ⅰ+Ⅱ）、IgG（Ⅰ+Ⅱ）均阳性，巨细胞病毒抗体IgG 阳性。腹部彩超示肝、胆、脾、胰、肾均正常。行肝脏穿刺病理学检查：肝组织内可见8 个汇管区，小叶结构正常，肝细胞轻度浊肿，未见脂肪变性，可见肝细胞点灶性坏死，小叶肝窦内可见少量淋巴细胞浸润，库否氏细胞增生，汇管区少许淋巴结浸润，未见纤维化，轻度界板性炎，免疫组化结初步诊断：HBsAg（-），HBcAg（-）。病理学诊断：（肝穿活检）慢性活动性肝炎，非嗜肝病毒（疱疹病毒）感染首先考虑。给予磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷保肝对症治疗后，患者上述症状缓解后出院。1月20 日，复查，TBIL：15.62 μmol·L-1，DBIL：4.97 μmol·L-1，IBIL：10.7 μmol·L-1（轻度增高），AST：29.7 U·L-1，ALT：44.2 U·L-1，较前明显降低，单纯疱疹病毒抗体IgG（Ⅰ+Ⅱ）阳性，给予双环醇抗炎保肝对症治疗，嘱患者密切随访观察。

2 讨论

单纯疱疹病毒（HSV）分为HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ两型。人群对HSV 普遍感染，80%的成年人血清中可检出抗HSV 抗体，病毒可在宿主体内终生潜伏，病毒似乎不致病，无临床症状，而当机体免疫功能尤其是细胞免疫功能不成熟、受损或缺陷时，潜伏病毒重新激活，大量复制，导致损伤和疾病[1]。单纯疱疹病毒肝损伤是单纯疱疹病毒感染的一种罕见的表现，主要发生于儿童、孕妇等免疫力低下的患者，健康功能正常的人群很少感染，常引起疱疹性皮肤病可为诊断提供依据，但较轻的患者可无皮肤黏膜的病变[2]，全身症状较轻，而HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ感染较重者均可引起严重或爆发性急性肝衰竭，HSV-Ⅱ感染更加频繁，特别是成年人通过性传播HSV-Ⅱ更多见[3]。典型临床表现有起病迅速、病情危重、预后极差的特点。一般的临床表现可有发热、白细胞减少、明显的转氨酶（ALT、AST）升高，部分患者胆红素显著升高，而黄疸却很少见。体征大多有肝肿大，轻触痛和叩痛等[4-5]。HSV 感染肝脏活检病理特点为肝细胞的灶状凝固性坏死，而炎症反应轻，在坏死区边缘可见急性充血、出血和嗜酸粒细胞浸润，特征性的表现可见多核“花瓣”样的病毒包涵体细胞，染色质集中在胞核边缘。

HSV 肝炎由于缺乏典型的体征和症状，诊断是比较困难的，超过50%的HSV 肝炎患者通过尸检确定的[6]。当患者HAV、HBV、HCV、HEV、HGV 血清学指标均为阴性，而一般情况又迅速恶化，应警惕HSV 肝炎的可能，在具有高热，白细胞降低和转氨酶明显升高临床表现的病例中，需仔细排除肝毒性的细菌性败血症、黄热病、流行性病毒性出血热等，应高度怀疑HSV 性肝炎，肝组织活检是金标准[7]，必须注意患者的凝血功能情况。目前临床上转氨酶明显升高者，可给予甘草酸制剂、还原性谷胱苷肽、前列腺素等保肝降酶治疗；上述2 例患者都服用甘草酸制剂和抗炎保肝制剂后，转氨酶及临床症状明显改善。也有学者[3]提出有必要对早期疑似HSV 肝炎患者使用阿昔洛韦治疗，而不需要等待病毒学确认。

在我国急性肝损伤以病毒性肝炎最常见，单纯疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒等均可感染人体引起肝损伤，可以是单一感染、多重感染，在病毒性肝炎的基础上重叠感染，使得疾病的临床表现很复杂，而且在治疗过程中效果不显著，甚至是病情反复或者加重，这对于我们医护人员来说是一个值得探索和挑战的问题，应当引起临床医生的重视。对于一些免疫功能损伤低下的患者，发生非嗜肝病毒性肝炎的机会就会增加，此类病毒感染人体后临床症状缺乏特异性，可表现为发热、食欲减退、咽痛、咳嗽等，伴或不伴恶心、呕吐、黄疸、肝大等特异性肝炎症状。要及时准确地诊断本病，需要对疾病有充分的认识，结合患者的前驱感染史、临床表现及各种实验室、影像学检查，尤其是急早完善肝功能、特异性抗体、病毒核酸检测，正确地加以分析。尽可能明确病原学诊断，对重症病例针对病原体急早采用抗病毒药物，才能治愈非嗜肝病毒肝炎，减少慢性肝炎反复发作的风险。总之，当临床上遇到不明原因的肝损伤，在考虑常见的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，药物、毒物性肝损伤的同时，也要考虑到非嗜肝病毒引起的严重肝损伤的可能。对可疑病例进行HSV-IgM 检测作为最快速的初始筛查，同时需考虑在发热和非常高的转氨酶同时出现时立即开始抗病毒治疗[8]。