预开窗+原位开窗治疗分支起源异常的B 型主动脉夹层1 例

张 华， 黄坛坛， 王 波， 李有金

（宁夏回族自治区人民医院心脏大血管外科，银川 750002）

1 病历资料

患者，女性，68 岁，主因“突发胸背部撕裂样疼痛4 d”就诊。4 d 前无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，持续不缓解，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，就诊当地医院，给予补液、止痛对症处理效果不佳，完善腹部CT 示：腹主动脉夹层，假腔内血栓可能形成。建议上级医院就诊，故送至我院急诊科完善胸、腹主动脉CTA 示：主动脉夹层（Stanford B 型），迷走右锁骨下动脉并受累。既往史：既往有高血压病史10 余年，最高血压200/130 mmHg，未规律口服药物治疗及监测血压，否认糖尿病、冠心病病史，否认食物药物过敏史，否认手术、外伤输血史。入院后完善心脏彩超未见明显异常，心电图正常，实验室检查未见明显异常。积极给予降压、止痛对症处理，积极术前准备，病情稳定后拟行手术治疗。

手术过程：患者取仰卧位，全麻成功，气管插管满意后，常规消毒术区铺单，分别于右侧股动脉（置入血管缝合器备用）、右侧肱动脉穿刺置入动脉鞘、左侧肱动脉切开置入脉鞘，经左侧肱动脉用带导丝黄金标记导管送至升主动脉造影，见主动脉弓降部外侧有一破口，造影剂明显外溢。血肿累及左侧锁骨下动脉，胸降主动脉真腔细小，结合术前CT 考虑合并迷走右侧锁骨下动脉，故决定行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝（两段式）+左侧锁骨下动脉原位开窗平行支架植入+迷走右锁骨下动脉体外开窗平行支架植入术”。测量完毕后，选择上海有研记忆合金血管支架（型号：TNS-X2-32-22-120-12）经右侧股动脉，沿加硬导丝送至胸降主动脉，定位以腹腔干开口以上为覆膜支架的下缘释放支架，透视见支架位置、形态良好，再次选择Medtronic 覆膜支架（型号：VAMF3434C200TE），根据测量结果于体外开窗（迷走右锁骨下动脉开口），沿加硬导丝顺利送至主动脉弓降部，定位以左侧颈总动脉后缘为带膜支架覆膜前缘，释放支架见位置、形态良好；经右侧肱动脉送入带导丝导管，至主体支架开窗处，更换加硬导丝，选择GORE VIAVAHN 支架（型号：VBC111002）沿加硬导丝送至迷走锁骨下动脉开口释放支架，见支架位置、形态良好；经左侧肱动脉送入带导丝体内开窗穿刺器，于左侧锁骨下动脉体内原位开窗，更换加硬导丝，选择GORE VIAVAHN 支架（型号：VBH100202W）送至左侧锁骨下动脉开口处释放支架，见支架位置、形态良好；再次于升主动脉造影，见主动脉破口隔绝良好，左侧锁骨下动脉、迷走右锁骨下动脉显影良好。故撤出右侧股动脉、双侧肱动脉鞘管及导管。清点对数，缝合器缝合股动脉血管，缝合左侧肱动脉及皮下、皮肤并加压包扎。术程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液抗炎对症治疗。注意生命体征变化及右下肢、双上肢末梢血运。术后复查CTA 结果良好。近期效果满意，中远期效果仍需随访观察。见图1～2。

2 讨论

主动脉弓上分支血管的变异是常见的现象，变异的发生来自于胚胎时期原始主动脉弓血管网络不同位置退化和融合的异常，具体何种机制影响了变异的发生尚不明确。虽然多数变异并没有明显的临床症状，但变异增加了外科手术以及血管内治疗的难度和风险[1]。特别是主动脉弓分支畸形合并主动脉夹层是临床上治疗较困难的疾病之一。

自1994 年，Dake 实施了世界上首例胸主动脉腔内修复术，由于其创伤小、恢复快、死亡率低等优点，已逐渐取代传统开胸手术，成为胸主动脉瘤和胸主动脉夹层的首选治疗方案，然而目前TEVAR 处理主动脉弓病变仍处于探索阶段，远没有达到实际临床需求，特别是应用完全腔内重建弓部分支血管的技术，主要包括开窗技术、分支技术、平行支架技术等[2-3]。

对于该患者夹层病变累及胸降主动脉，而且远端真腔细小，近端锚定区直径明显大于远端真腔直径，如果单一置入一枚直筒式支架，主动脉夹层远端锚定区血管壁承受更大的径向支撑力，很容易导致内膜撕裂，发生支架远端并发症，故需行“两段式覆膜支架植入”[4]，且近端锚定区不足，有封闭左侧锁骨下动脉可能，为避免术后脑供血不足或者脑梗塞发生及围术期截瘫风险[5]，保留右侧锁骨下动脉显的尤为重要。通过对比开窗技术、分支技术、平行支架技术及结合支架特性[6]，最终选择“预开窗+原位开窗”技术行腔内修复治疗，术后结果令人满意。

开窗技术扩展了主动脉弓部疾病TEVAR 治疗的适应证，具有较好的近、中期治疗结果。但基于现有器材的超适应症使用问题始终不能避免，技术的规范与普及也存在很大困难。因此，必须发展腔内重建主动脉弓的新器材才能解决上述问题。