肌少症诊断指标的评估方法

2020-12-13沙永红孙卫平

临床医药文献杂志(电子版) 2020年70期

雷冰，沙永红，孙卫平*

（1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.湘潭市第一人民医院老年科，湖南湘潭 411101）

肌少症（Sarcopenia）最早由国外教授于1989年提出，认为是增龄性骨骼肌质量减少及其功能减退性疾病。肌少症诊断标准不断修订，2011年欧洲老年肌少症工作组（EWGSOP）将肌少症定义为：骨骼肌丢失及力量减退性综合征，并可能导致机体骨折致残疾、生活质量下降等不良结局。亚洲肌少症工作组（AWGS）2014年发布第一个诊断共识，建议使用低于年轻参照组平均肌肉质量的2个标准差作为临界值，肌肉质量截止值如下：双能X线扫描法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2；生物电阻抗法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2；低肌肉力量握力截止值男性为26 kg，女性为18 kg；功能减退步速测量＜0.8 m/s[1]。

我国肌少症的流行病学资料尚不足。AWGS 2014标准发现，亚洲国家肌肉减少症的患病率在5.5%到25.7%之间[2]。60～70岁人群患病率是5～13%，80岁以上的为11～50%[3]。肌少症主要表现为日常活动能力下降，易跌倒发生病理性骨折。目前尚无明确诊断肌少症的金标准，我国主要参考AWGS的诊断标准。AWSG 2019认为，诊断肌少症需要对肌肉质量和力量进行测量，对比AWGS 2014诊断标准修订如下：握力男性为＜28 kg；将步速测量提高到1.0 m/s[2]，余诊断标准不变。

1 骨骼肌质量评定

骨骼肌质量评定可采用双能X线扫描法（DXA）、生物电阻抗法（BIA）、CT、MRI、超声骨密度仪等方法。目前主要用DXA、BIA、CT和MRI四种。

（1）DXA是一种鉴别肌肉和脂肪的检测方法。根据X射线在骨和软组织中的吸收率，计算出骨和软组织的数量[4]，但无法区分浸润骨骼肌中的脂肪，影响了骨骼肌质量的准确判断。AWGS标准是用DXA测量肌肉量时低于参照健康青年人峰值的-2SD考虑为肌肉质量低，男性阈值为7.0 kg/m2，女性阈值为5.4 kg/m2[5]。DXA法的骨骼肌质量指数（四肢骨骼肌质量比身高的平方）被广泛应用于评价骨骼肌质量，可较全面地反映肌肉变化情况，适用于评定全身性力量训练的效果[6]。具有操作简单、辐射小、速度快等优点，是评价骨骼肌质量最常用的测量方法，能很好的代替CT、MRI。

（2）BIA法根据人体不同成分的电导得到不同成分的人体含量。人体骨骼肌是根据人体水与身高的正比例和人体电阻的反比例来测量的。BIA法测定的体脂百分比与重量指数显著正相关，且有较高的敏感性和特异性[7]。因携带方便，适用于基层社区调查研究，对操作人员无专业要求。BIA具有价格低廉，操作方便，快速等优点，适用卧床和不能行动的病人。但容易受到脂肪、含水量等因素的影响，不适合水肿和肥胖患者[8-9]。AWGS2019不推荐家庭使用BIA设备，因为其诊断性不够理想。

（3）CT能准确区分骨骼、肌肉、脂肪等软组织，通过三维成像技术测量第三腰椎（L3）层的肌肉横截面积，评估骨骼肌体积和全身去脂体质量[4]。L3骨骼肌指数=L3水平肌肉组织横截面积（cm2）/高度（m），阈值女性≤38.5 cm2/ m，男性≤52.4 cm2/ m。CT为某些疾病的预后提供参考价值，也为疾病的早期发现和治疗提供了空间。CT比DXA评估更准确，但辐射危害限制了临床应用，且成本高、设备大、DXA和BIA已取代CT。

（4）MRI根据不同的密度区分不同的组织，从而获得骨骼肌含量。MRI与CT两者都具备高空间分辨率的断层扫描[10]。MRI能清晰显示肌肉萎缩及程度，图像准确率高[11]，MRI无放射性，对骨骼肌的评价比CT更准确，但成本高、患者依从性差，所以临床上很少用于肌少症的检测。

（5）超声骨密度仪通过材料密度、结构特性来评价骨质量。可用于测量大横截面积的骨外侧肌，可反复检测运动肌，但是，在肌肉损伤时正常结构会变模糊，呈现边界不清的低回声区[12]。超声检查无辐射损伤、高效简单、经济、无创，但难以穿透人体正常骨组织，对骨系统的检测受到限制[13]。由于超声的局限性，很少用于检测肌少症。虽然有报告用超声评估小腿肌肉质量，但AWGS不建议在获得更多数据之前使用超声[14-15]

（6）AWGS 2019建议使用小腿围法进行肌少症病例发现。小腿围方案推荐使用非弹性带测量双下肢小腿的最大值，在预测肌少症方面具有中到高的敏感性和特异性[16]。AWGS 2019诊断标准男性小腿围阈值＜34 cm，女性＜33 cm。有效替代小腿围法的是指圈测试，用双手的食指和拇指来环绕非优势的小腿最粗的部分，如果测量的小腿围刚好合适或者小于手指环，则患肌少症的风险就会增加[17]。EWGSOP建议使用SARC-F问卷法获得患者对肌少症特征的自我感知报告。SARC-F是一份五项问卷，反馈患者对于力量、行走能力、从椅子上站起、爬楼梯、摔倒经历的感知，可用于社区卫生保健及其他医疗环境[18]。

2 骨骼肌力量评估

目前，评估骨骼肌力量的方法较少，包括握力测量、膝关节屈伸肌力矩等，常用的方法是握力法。

（1）AWGS2019仍建议使用握力法。亚洲最常使用的设施是弹簧式握力器，其次是液压式握力器，标准体位是：弹簧式握力器站立时肘部完全伸展，液压式握力器坐时肘部弯曲90度，使用双手进行至少2次测试，获取最大读数[2]。由于握力测试的简单和重复性，推荐它作为评估肌肉力量的首选方法。但评估握力不能完全反映全身肌肉的整体功能，应除外类风湿关节炎、骨性关节炎及脑卒中致肌力下降等疾病的影响[19]。因此，握力测试需结合其他结果综合分析。

（2）力矩测量需使用膝盖伸展测力计椅子测量，以自我感知的最大力量的50%及90%进行三项热身实验，记录膝关节屈伸肌的最大收缩力。该方法适合因手残疾无法测量握力时，此法能在发病早期观察到肌肉力量下降的细微变化[20]。

3 骨骼肌运动功能评估

骨骼肌运动功能的检测方法主要有步速测定、简易机体功能评估法等。

（1）AWGS2019建议测量步行6米所需的时间，将至少两次步数的平均结果作为最终速度。有学者认为行走速度是诊断肌少症的首选指标，但测试结果会受到握力的干扰，需要结合握力进行评估。步态速度是老年人营养不良性肥胖的一个重要预测因素。因此，步速可以成为一个非常有用的早期筛查肌少症的方法，对早期肌少症患者干预可获益最大。

（2）简易机体功能评估用于测量下肢三种不同功能：平衡、步速和下肢力量，每项重复测试2～3遍，取最短时间值为最终得分，得分越低预示住院及死亡风险越高。该方法能较好的评估年老体弱患者的日常活动能力。