探讨腹腔镜胆囊切除术中采用Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路的方法预防胆管损伤的作用

檀华锋

（南京市溧水区中医院普外科，江苏 南京 211200）

在对胆囊疾病进行治疗的方法中，腹腔镜胆囊切除术属于比较常用的一种方法，不过，不少患者在进行腹腔镜胆囊切除术时会发生胆管损伤的问题[1]。在腹腔镜胆囊切除术中，一旦出现胆管损伤，很容易引起医疗纠纷。为了防止胆囊切除术中发生胆管损伤问题，可以使用Rouviever沟引导定向联合胆囊后三角入路方法，以此准确识别病灶，保护胆管[2]。在本研究中，选取本院收治的腹腔镜胆囊切除术患者中的52例为本次研究对象，通过观察，发现：经Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路的方法取得了较好的手术效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年12月间本院收治的腹腔镜胆囊切除术患者中的52例为本次研究对象，所有患者均接受B超检查。52例患者中，男15例，女37例，患者年龄30～75岁，平均（50.7±6.3）岁，疾病类型：胆囊息肉2例，胆囊结石合并急性胆囊炎5例，胆囊结石合并慢性胆囊炎37例，充满型结石4例，慢性萎缩性胆囊炎4例。

1.2 方法

对所有患者采用气管插管的麻醉方式。气腹压力控制在12～14 mmHg。采用四孔法，在进境之后，将胆囊朝向头侧或者内侧进行牵拉，将胆囊后三角充分暴露出来，并且将Rouviever沟充分显露出来，将Rouviever沟以及其延长线当作解剖标记。选择Rouviever沟平面之上的位置，使用电钩将胆囊后三角的相关筋膜逐层切开，然后逐渐转向胆囊前三角，将前三角浆膜切开，使用分离钳以及其他的器械进行钝性分离，在镜下，要充分暴露出胆囊管，以及胆囊颈部，使用分离钳，按照从左到右的顺序穿过胆囊三角。在胆囊壶腹后位置，使前三角和后三角进行汇合。将脂肪以及结缔组织合理取出，观察胆囊壶腹，以及胆囊管是否为“象鼻征”，使用钳夹切断Rouviever沟平面上部的胆囊动脉以及胆囊管，从胆囊床中逐渐将胆囊剥离出来[3]。

2 结 果

在本次研究的52例患者中，开放型35例，缺失型10例，融合型7例，所有患者均为安全完成手术，没有患者发生胆管损伤。

3 讨 论

胆囊后三角主要是相对于胆囊三角进行定义的。在临床中，胆囊后三角的主要组成包括，胆囊管，胆囊壶腹后壁以及肝右叶脏面，由这三者构成了一个类似于三角形间隙，在LC中具有重要的解剖价值[4]。在腹腔镜下，通过观察孔朝向头侧的方向可以观察到胆囊，胆囊后三角也能够充分暴露出来。由于其解剖特征比较明显，在筋膜下也不存在胆囊动脉走形，并且不存在胆囊三角变形问题，胆囊后三角不出现较严重的变形问题，纤维结缔组织也比较疏松的情况下，可以为分离解剖提供诸多便利，经过应用这种入路的手术方式，有效提升了手术的安全性[5]。

Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路的注意事项[6]：（1）谨慎细微，手术操作人员要时刻认识到，胆囊手术是存在很大风险的，并且要全面了解患者的胆囊疾病以及相关的基础疾病，在手术之前常规使用B超，有胆总管直径大于0.8 cm、夜间反复胆绞痛发作或有胆道梗阻的病人，术前进行MRCP检查，进行解剖准备，在手术过程中，要对胆管以及血管的变异程度进行充分识别，针对潜在的风险，要具有清楚的认知。（2）镜头旋转，将镜头旋转30度，逐渐改变视角，全面观察胆囊后三角以及胆囊前三角的情况，并且对Rouviever沟进行分析，确保手术过程在直视情况下进行精细化解剖。（3）在解剖顺序方面要先选择前三角的解剖入路，再选择后三角的解剖入路，如果胆囊后三角组织比较疏松，也不存在较严重的炎症变形，在筋膜下没有胆囊动脉的情况下，只要稍加分离，就能够将胆囊壶腹部清楚显露，还可以将胆囊管的总体轮廓显示出来。（4）采用冷热结合方式，使用电凝钩将胆囊前后三角分别打开，充分分析三管之间的关系，然后，合理使用冷热分离技术，尽量保护胆管，减少出血量。（5）多量少次，在解剖胆囊三角区的时候，要坚持少量原则，还要联合使用推，拔等方法，确保将管道结构充分显露出来。（6）合理的操作顺序，胆囊三角完成解剖之后，如果明确了三管之间的关系，并且象鼻征也比较显著，可以先对胆囊管进行离断。然后再对胆囊动脉进行处理。在胆囊管的前方，如果存在胆囊动脉，此时应该先处理胆囊动脉。（7）对胆囊三角解剖完成之后，需要将胆囊窝的底部全面显漏出来，在视野之内，只能有胆囊动脉、胆囊管。（8）合理中转，对于胆囊三角来说，如果显露困难以及解剖不清，无法有效辨别Rouviever沟平面的情况下，应该及时调整手术方式，中转开腹。如果强行使用腹腔镜进行分离，很容易出现胆道损伤问题[7]。（9）术中检查，在手术的过程中，应该合理使用相关的检查技术来验证手术操作的准确性以及有效性，一旦发现存在偏差，可以及时纠正。在胆囊切除之后，在胆囊三角以及胆囊床的位置要放置无菌纱布，并且进一步观察是否存在毛细胆管漏，以及胆管损伤现象。（10）分级处理，在手术之前要对患者的胆囊炎症，以及瘢痕化，解剖变异进行全面分析，针对不利的影响因素进行全面评估，如果手术难度十分大，操作困难，可以邀请经验丰富的专家进行会诊，确保手术的安全有效[8]。

综上所述，作为普外科医生，除了要熟悉胆道解剖变异问题，还应该时刻认识到胆管损伤所存在的诸多潜在风险因素。根据患者的实际病情，合理使用Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路方法，准确识别胆管，对其进行精准的分离与解剖，在根本上防止出现医源性胆管损伤。