玻璃酸钠分别联合曲安奈德和利多卡因对膝骨关节炎疗效的研究进展

武睿敏，步建立，张肖腾，王 磊，孙 成

膝骨关节炎(KOA)是指膝关节软骨出现进行性破坏，导致骨质过度增生，继而表现出膝关节的慢性疼痛、僵硬、肿胀、活动受限，在负重或者活动时会加重的骨关节疾病[1]。膝骨关节炎的发生与年龄有着较大的关系，随着年龄的不断增长，骨骼肌肉逐渐萎缩进而导致骨质退化，是骨科中较为常见的疾病，特别好发于中、老年人群，常常给患者的日常生活造成诸多不便[2]。因此，不断优化膝骨关节炎的治疗方案，最大限度缓解疼痛，延缓关节炎病程的进展，降低治疗费用，减少毒副作用，日益成为骨科临床医生关注的重点。本文旨在归纳总结玻璃酸钠分别联合曲安奈德和利多卡因对膝骨关节炎治疗效果的研究进展。

1 膝骨关节炎的发病机制及治疗方案

1.1膝骨关节炎的发病机制 骨关节炎是中老年人的常见病、多发病，尤其在女性及肥胖人群中更为多见，该病的病因见于各种创伤、不同程度的劳损、骨骼组织萎缩导致的软骨丢失[3]。研究证明，随着年龄的不断增加，软骨细胞的再生能力逐步退化，重力的影响以及关节的负荷较大，最终导致软骨变性、不同程度的磨损，甚至是破裂等改变[4]。随着软骨的不断破坏，关节的损伤逐渐加重，导致关节炎症疼痛的出现。有学者认为，滑膜的炎性反应是由于滑膜的吞噬细胞摄取了脱落的软骨碎片而导致的，炎性滑膜细胞和吞噬细胞分泌的细胞激活因子均会导致软骨基质胶原纤维联合蛋白质多糖分解，最终造成软骨的丢失[5]。因此，骨关节炎主要表现为关节软骨的退行性改变，关节软骨的破坏，使得关节出现骨质增生、滑膜炎、关节活动受累、滑液中玻璃酸钠减少[6]。膝骨关节炎主要的病理改变是退行性疾病，是引起老年人腿部疼痛的主要原因，一般早期的症状相对较轻，膝部酸痛、肿胀、活动轻度受限、膝关节僵硬等表现。若早期不积极治疗，进行医疗护理干预，因病变持续进展而病情逐渐加重，严重者则需要手术治疗。

1.2膝骨关节炎的治疗方案 目前常见的治疗方案有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括物理治疗、药物治疗、关节腔内注射。手术治疗为关节镜下探查清理术和膝关节置换术。

1.2.1物理疗法 常见的有运动疗法、热敷、穴位针灸、超短波治疗等方法。运动疗法可以通过锻炼下肢的肌肉力量来增加膝关节的稳定性，但是该运动疗法需要专业医生及物理治疗师的指导，制定科学严谨的个性化治疗方案，防止因盲目锻炼，运动量过大或运动方法不恰当等原因而致膝关节受损加重。热敷、穴位针灸、电磁疗法或者超短波治疗等方法在膝骨性关节炎的发病期可以达到缓解症状，减少疼痛的作用，但是起效慢，治疗周期长，故物理疗法常联合其他治疗方法，或作为辅助配合治疗。

1.2.2药物治疗 包括非甾体类抗炎药，如吲哚美辛栓、塞来昔布等。在急性期，针对性的镇痛抗炎，减轻患者的疼痛感，有利于患者的日常活动。镇痛药物虽然可以短暂缓解患者的症状，但是长期应用也会刺激胃肠道，增加肝、肾负担。此外，骨科医生一般推荐患者服用盐酸氨基葡萄糖胶囊(Glc NH2)，一般连续服用6周为一个疗程，临床医生推荐服用3～6个月，其效果更佳。Glc NH2可以增加骨骼钙的摄取，增强膝关节滑膜液的合成及其黏稠度，从而达到润滑关节的作用。在一些欧洲国家Glc NH2作为处方药应用，但是在北美洲国家可以视为饮食补充剂。国内外学者关于Glc NH2用于治疗骨关节炎的效果有一定的争议。国际骨关节炎研究学会(OARSI)的有关指南推荐使用Glc NH2用于膝骨关节炎的治疗，但还有很多治疗指南并不推荐Glc NH2用于骨性关节炎治疗[7]。

1.2.3关节腔内注射治疗 膝关节腔内注射玻璃酸钠、曲安奈德、利多卡因等药物是临床上膝骨关节炎常见的非手术治疗方案。不同的药物有其特定的药理作用，为治疗膝骨关节炎带来了很好的效果，减轻患者疼痛，增加膝关节的活动度，改善功能。关节腔注射操作简便易行，注射的药物安全性高，不良反应小，与口服药物的治疗效果比较，关节腔药物注射起效快，很容易被人体所吸收，可以在短时间内达到抑制炎症、减轻疼痛的目的。因此，关节腔内药物注射治疗方法安全有效，其治疗膝骨关节炎的效果明显，易被膝骨关节炎患者接受认可，临床应用较广。

1.2.4手术治疗 手术治疗膝骨关节炎的方法有关节镜下微创关节清理术和膝关节置换术。对于中度膝骨关节炎患者来说，关节镜下清理术是较为理想的方法。后期若出现严重的膝关节功能障碍则需要进行手术置换，但全膝置换术对老年患者创伤大，治疗费用高，术后需长期的功能锻炼防止关节僵硬，假关节寿命有限，可能面临翻修的可能，因此患者对膝关节置换术的接受度较差。

退行性膝骨关节炎临床治疗的主要目的是缓解患者疼痛，提高关节功能，使患者骨畸形症状得以纠正。目前，临床主要采用软骨保护剂、物理治疗、药物治疗等非手术方法治疗膝骨关节炎。由于手术治疗的费用较高，对患者造成的创伤较大，术后并发症发生率较高，患者的接受度较低。虽然非手术治疗膝骨关节炎治疗周期较长，但其能明显缓解患者症状，因此临床治疗中仍然以非手术治疗为主[8]。

2 关节腔注射药物

2.1注射玻璃酸钠 玻璃酸钠是目前临床治疗退行性膝骨关节炎的常用药物，其治疗效果显著，得到了广大患者的认可。首先，通过关节腔注射的玻璃酸钠可使机体所需的内源性玻璃酸钠得到较快补充，不仅抑制了软骨中蛋白多糖分解，提高了关节的活动度，同时更有利于膝关节疼痛的缓解，进而使得膝关节的功能得到一定程度的改善[9]。其次，玻璃酸钠使关节液黏性、关节润滑功能都得以增强，还有利于促进关节软骨愈合以及再生。相关研究结果显示，关节腔注射玻璃酸钠治疗退行性膝骨关节炎可增加膝关节活动度，缓解膝关节疼痛，对软骨基质的再生有一定的影响[10-12]。临床上膝骨关节炎注射玻璃酸钠的治疗方案为1周注射1次，连续注射5周，效果显著，注射过程中严格遵循无菌操作，防止关节腔穿刺点的感染。进行关节腔药物注射时，嘱患者平卧位，膝关节屈膝呈45°，对穿刺部位进行常规消毒后，按无菌原则进行穿刺，使用5 ml注射器，必要时采用心内针，沿髌骨下内侧或下外侧缘进针，当针尖刺入关节囊有落空感时，即针尖进入关节腔内。若关节腔内有积液时，应先将积液抽取出来后，再进行关节腔内药物注射，必要时留关节液进行细菌培养。穿刺完毕后，用无菌纱布包扎穿刺部位，医生协助患者活动膝关节数余次，使玻璃酸钠充分在关节腔内扩散，有利于药物的充分吸收。临床上使用较多的是日本的阿尔治和山东博士伦福瑞达制药有限公司生产的施沛特。据资料显示，我国于1987年开始应用阿尔治膝关节腔内注射，其治疗效果显著、不良反应少，使许多患者避免了手术治疗的痛苦和经济负担，在一定程度上提高了患者的生活质量。施沛特作为一种独特的线性聚糖物质，有着很强的吸水性和黏滞性。施沛特关节腔注射增加了关节腔内的润滑液，可起到缓冲、润滑关节软骨的作用，并可减轻软骨的磨损，起到保护关节软骨的作用。

2.2关节腔注射玻璃酸钠联合曲安奈德 曲安奈德是一种由人工合成的中效糖皮质激素，将其注射到关节腔内可有效抑制关节滑膜组织分泌肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1等物质，阻碍纤维母细胞和毛细血管增生，从而起到抗炎、止痛等效果，不仅起效较快，而且临床治疗效果良好[13]。但是该种药物治疗效果维持时间比较短，并不能达到理想的远期治疗效果。而且该种药物对于金属蛋白酶的合成具有强效抑制作用，会导致膝关节软骨退变进一步恶化，如果长期使用还会对蛋白聚糖、透明质酸产生抑制作用，从而破坏关节软骨加重骨关节病[14]。应用曲安奈德后可能会掩盖膝关节局部疼痛症状导致关节应用过度，进而引发不良反应，因此该种药物在临床治疗中具有一定的局限性。联合玻璃酸钠和曲安奈德两种药物治疗可相互弥补缺陷，玻璃酸钠有利于稳定、恢复关节内微环境，防止关节软骨退变进一步加重，减少曲安奈德对于关节软骨的损伤，而曲安奈德可达到较强的抗炎作用，两者可以协同增效，达到理想的治疗效果[15-17]。

2.3关节腔注射玻璃酸钠和利多卡因 文献报道，临床医生使用玻璃酸钠进行骨关节炎治疗其优势表现在：玻璃酸钠不仅是构成关节滑液的主要成分，也是构成软骨基质的成分之一，通常可在关节腔内起到润滑屏障及缓冲应力等多种作用，进而达到了保护软骨，缓解疼痛，保持软骨基质完整[18-21]。研究证明，通过在关节腔内注射玻璃酸钠，外源性补充滑膜中玻璃酸钠的含量，使得自然屏障再次建立。同时，玻璃酸钠进入软骨骨质后，其与糖蛋白结合，防止糖蛋白参与炎症反应，进一步修复软骨的损伤，保护软骨基质的完整性。因此，玻璃酸钠诸多优点，极大程度地缓解了膝骨关节炎的临床症状，抑制炎症过程的发生与进展，减轻由于软骨骨质损伤造成的疼痛。

利多卡因是一种酰胺类局麻药，目前广泛应用于临床。药典显示，利多卡因肌注后5～10 min起效，达到治疗浓度后，可以维持60～90 min，静脉注射后立即起效。使用利多卡因进行膝关节腔注射后，穿过膝关节滑膜，从而对神经进行阻滞，实现局部镇痛作用。利多卡因及玻璃酸钠在膝骨关节炎的治疗中均有很好的减轻疼痛的效果，因此，在骨关节炎进行关节腔注射过程中，联合使用玻璃酸钠和利多卡因，可更好起到协同镇痛的作用。对于很多慢性骨关节病患者采用玻璃酸钠、利多卡因联合关节腔注射治疗效果明显，且安全性高、副反应少。在患者出现不适症状的早期使用，能有效缓解关节活动痛、压痛、肿胀，在一定程度上改善患者的关节功能，其治疗作用更持久，使患者的生活质量得到提高。

综上所述，随着我国人口老龄化趋势日益增加，退行性膝骨关节炎的发病率也逐渐升高，已成为中老年人常见的骨关节疾病。然而目前其发病机制尚不明确，可能与患者的年龄、性别、代谢功能、伴随疾病，膝关节活动量及体质等多种因素有关。一般膝关节运动量大的人群，日后出现膝关节退行性改变的风险越高。患者的血管、神经也会因此受到影响。退行性膝骨关节炎的治疗目的主要是缓解患者疼痛，提高患者关节功能，改善患者的关节活动度，从而提高患者的生活质量水平。国内外研究表明，向膝关节腔内注射玻璃酸钠联合曲安奈德以及利多卡因以稳定关节内的环境、减轻疼痛、重建关节内平衡系统对治疗膝骨关节炎有明显的疗效。不仅有良好的抗炎、镇痛作用，对关节液黏稠性和润滑功能也有增强作用，可增加关节活动度。