胃镜下167例食管尖锐异物取出体会

郭志远，王 晶，张 智，唐井钢

食管异物是传统意义上的外科急症，近年来随着内镜技术的飞速发展，逐渐演变为消化内科疾病，多数食管异物可经胃镜顺利取出[1-2]。食管异物主要因误吞发生，若异物尖锐，如果处理不及时，可能会出现食管穿孔、纵隔感染、主动脉弓损伤致大出血、气管食管瘘、气胸和心包炎等严重并发症甚至死亡。因此，我院对食管尖锐异物高度重视，形成了相应的消化内科、胸外科、麻醉科多科协作治疗的管理模式。为总结临床经验，现对我院确诊的167例食管尖锐异物患者的临床资料进行回顾性分析，从异物种类、嵌顿位置，治疗方法、并发症等方面进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2011年1月～2019年7月我院收治的167例食管尖锐异物患者的临床资料进行回顾性分析。其中男69例，女98例，年龄14～87岁，误吞异物至就诊时间1 h～5 d。

1.2所用器械 PENTEX电子胃镜、普通圆形透明帽、自制楔形透明帽、异物钳、圈套器、内镜张氏剪刀等。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备 充分采集病史，了解误吞异物的时间，异物种类，患者感觉不适的部位(多数情况下为异物嵌顿部位)，术前常规行心电图、颈胸部CT、凝血四项和传染病检查，告知患者相关手术风险，签署知情同意书。禁食水6 h。常规采用清醒操作，对于过度紧张患者给予丙泊酚深度镇静麻醉下操作，术中给予吸氧，并行心电、指脉氧监测。

1.3.2操作方法 使用胃镜常规插入，仔细寻找、观察异物嵌顿情况，若异物仅一端刺入黏膜，则使用异物钳夹住异物游离端，缓慢取出。若异物两端均刺入食管黏膜，设法解除嵌顿，使之一端游离后取出。取出过程中借助透明帽等工具，尽量减小对食管黏膜的损害。术后常规留院观察1 d，如术前或术中已判断有食管穿孔则置胃管鼻饲饮食，抗生素治疗1周，1周后复查胃镜，检查损伤部位，若无异常则安排出院。

2 结 果

2.1异物种类及位置 167例食管尖锐异物包括枣核138例，鱼刺12例，尖锐动物骨头7例，义齿7例，牙签3例；嵌顿位置：食管入口处150例，食管中段12例，贲门入口5例。

2.2治疗情况 167例食管尖锐异物胃镜下成功取出164例，成功率98.2%，3例由于异物嵌顿部位距离主动脉搏动处距离过近(<1 cm)，转胸外科手术治疗。出现并发症23例(14.0%，23/164)，其中轻微并发症22例，均为异物嵌顿处食管黏膜微小穿孔，给予抗感染、鼻饲饮食1周后复查胃镜，原穿孔处均愈合；严重并发症1例，为食管穿孔合并纵隔感染，转胸外科手术治疗后痊愈。

3 讨 论

食管异物是传统的外科急症，但近年来随着内镜技术的发展，绝大多数食管异物可经胃镜顺利取出，大大减轻了患者的痛苦及经济负担。当食管异物为尖锐物品，若治疗不当，极易造成出血、穿孔、食管气管瘘，甚至纵隔脓肿、大动脉破裂等危及生命的严重并发症[3-4]。虽然内镜技术日新月异，但仍存在一些技术瓶颈，对于已经发生消化道穿孔、纵隔脓肿、嵌顿部位距离大动脉过近等情况，要果断放弃内镜治疗，转外科手术治疗。

本研究中异物以枣核为主(82.6%)，危害程度也以枣核最为严重。由于枣核呈梭形，两端尖锐，中间坚硬，在食管狭窄处，枣核两端刺入食管黏膜，易造成异物完全嵌顿，极易发生食管穿孔。

食管存在3处生理狭窄，几乎所有的食管尖锐异物均嵌顿于3处狭窄处。食管入口为食管最为狭窄部分，且为食物首先通过的部位，因此，食管入口为异物嵌顿几率最高的部位。本研究中，食管入口处异物占89.8%，与既往报道大致相同[5-7]。利用胃镜治疗食管尖锐异物过程中，如何最大程度地减少对食管的损伤，是手术的关键。若异物仅一端刺入黏膜，则使用异物钳夹住异物游离端，缓慢取出。若异物两端均刺入食管黏膜，发生完全嵌顿，则要设法解除嵌顿后，再行取出。对于鱼刺、细小碎骨类硬度较低的异物，使用内镜剪从异物中间将其剪断，分别取出。借助普通圆形透明帽可以保持清晰的视野，在异物钳抓取异物游离端时，尽量夹取游离端边缘，将其尖端收入透明帽内，并调整异物方向，使其长轴与食管走行方向保持一致，取出过程中胃镜全程注气，尽量使食管腔扩大，防止取出过程中异物划伤食管黏膜。既往有胃镜下取出上消化道异物过程中异物于咽部滑脱，误吸入气管的报道。因此，当退镜至咽部时，嘱助手大力收紧异物钳，严防异物在咽部滑脱。同时使患者体位向左旋转，头部适当前屈，借助异物本身重力，减小误吸入气管的可能性。对于枣核、硬骨类无法剪断的异物，我们借助8.5 mm气管插管，将其前端剪断，制成长约1.5 cm楔形透明帽，胃镜下持续注气扩张食管，利用楔形透明帽顶端挤压异物嵌顿处一侧食管黏膜，待异物脱入食管腔内，再行取出。自制楔形透明帽来源于气管插管，材质为透明医用硅胶，顶端柔软光滑，在解除异物嵌顿的同时，不会对食管黏膜造成二次伤害，且透明材质保证了清晰的视野。值得注意的是，由于持续注气，食管充分扩张，在异物解除嵌顿的瞬间，由于持续注气，食管腔扩大，异物可能快速滑入胃腔，需进一步至胃腔探寻异物，增加手术时间，且有损伤胃黏膜的可能。因此，在异物嵌顿解除的同时，应迅速吸气，减小食管腔内径，以减小异物滑入胃腔的几率。传统内镜治疗认为，将食管异物推入胃腔，待其自然排出，也是一种治疗方案。但对于食管尖锐异物，将其推入胃腔，则会增加下消化道异物嵌顿的几率，造成更为严重的后果。

食管尖锐异物出现并发症的几率较高。本研究中，出现并发症23例(14.0%，23/164)，其中22例为轻度并发症，均发生于食管入口处尖锐异物两端完全嵌顿，异物取出后见食管黏膜微小穿孔，伴黏膜损伤及少量出血，给予抗感染、鼻饲饮食1周后复查胃镜，原穿孔处已愈合。1例严重并发症为食管穿孔合并纵隔脓肿，该患者为巨大枣核嵌顿食管入口，患者误吞枣核后仍连续进食5 d，直至5 d后咽部疼痛难以忍受才至我院就诊。入院日当晚患者出现高热、呼吸困难，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，次日胃镜下取出嵌顿枣核，见枣核两端均刺穿食管黏膜，穿孔处可见明显脓性分泌物流出，转胸外科手术治疗，清创、引流、抗感染治疗10 d，患者痊愈出院。食管异物并发症发生率与异物留置时间呈正相关，滞留时间≥24 h，并发症发生率上升2倍，滞留时间≥72 h，并发症发生率上升7倍[8-10]。本研究中绝大多数患者均在误吞异物当天就诊，未出现严重并发症，仅1例患者异物滞留时间约为5 d，出现严重纵隔感染。因此，对于食管尖锐异物，必须尽早行急诊内镜处理。

综上所述，胃镜下食管异物取出术是治疗食管尖锐异物安全有效的方式，利用楔形透明帽、一定的胃镜操作技巧可有效降低手术对食管黏膜的损害。