新型冠状病毒肺炎肺闭肾脱证与麻黄附子细辛汤刍议

2020-12-13张喜奎朱为坤

福建中医药 2020年3期

张喜奎，朱为坤

（福建中医药大学中医学院，福建福州 350122）

2019年12月，新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）已经波及到全世界104个国家，而且疫情尚未得到控制。COVID-19传染性强，重症比例高，据国家卫生健康委员会统计，截至2020年3月9日24∶00，全国确诊 COVID-19患者累计 80 754 例，现有确诊病例17 721例（其中重症患者 4 794例）［1］，重症比例高达27%。采取及时、准确、高效、安全的措施，救治重症和危重症患者，是降低本病死亡率的关键。然而，当前整体疗效欠佳，我们认为，采取中西医结合方法，发挥各自所长，是解决问题的有效措施。西医的支持疗法，为延长患者生命、争取中医发挥治本优势提供了前提。

长期以来，传统中医药特别是中医经典理论和经方一直有效地指导着临床外感性和传染性疾病的治疗与防护，对于该类疾病的危重证候有着相应完备的措施，但因危重患者神志昏迷、呼吸机的应用及支持疗法西药的应用等，不能详尽、准确地反映中医四诊资料，致诸多医者无从下手，造成病情延误，甚则危及患者生命。因此，在中西医结合救治的前提下，探讨该病重症和危重症的中医病机及主治方药意义重大。我们观察及近期兄弟单位救治经验认为，本病危重证候与经方麻黄附子细辛汤契合，理由如下。

1 寒湿疫邪是病证主因

新冠肺炎发病于12月，正处于寒冷之期，当月武汉平均气温0～9℃，且无暖气，寒邪较重易于侵袭机体。武汉位于江汉平原东部，市内江河湖港纵横交织，水域面积占全市总面积的1／4，加之当月多小雨，湿气较重。该病毒性烈，致病暴戾，传染性强，无论年龄大小，皆相染易，正如吴又可《温疫论》所言“无问大小强弱，触之者即病”，又《说文解字》言：“疫，民皆疾也”，该病当属中医“疫病”范畴。新冠肺炎患者，多以发热、恶寒、鼻塞、流涕、咳嗽、呕恶、舌苔厚腻等为主要表现，支持本病当属中医寒疫夹湿为患。

2 病责于肺循六经传变

纵观是病，以肺为中心，遵从循经、表里、越经、直中之六经传变规律，初起多见发热、或发热不明显、恶风寒、干咳、乏力、鼻塞流涕、舌苔厚等，邪犯太阳、肺卫失宣为突出特征。本病极期，往往因太阳表邪不解，尤其内有郁热者，内外相召，出现邪热壅肺证，可见咳喘加剧、壮热神昏、痰黄苔腻等；或邪入阳明、少阳，形成阳明无形邪热证、阳明腑实证、大肠湿热证、少阳郁热证等。若素体阳虚者，每每直中少阴，形成危重证。

3 肺闭肾脱为危证主机

寒与湿皆为阴邪，易伤阳气，况本病为寒湿疫邪，强悍猛烈，虽病初困肺，若素体阳气不足者（如年龄较大，素有糖尿病、慢性胃病、慢性肾病等），初起多为太少两感之证，寒湿疫邪迅速入里，直犯少阴，致真阳虚衰，形成肺闭肾脱之患，危及患者生命。

3.1 气机憋闷，呼吸困难临床可见呼吸困难，需辅以呼吸机，或动则气喘，烦闷欲死。肺为气之主，司呼吸，《素问·五藏生成》云：“诸气者，皆属于肺”，又《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺”。肾为气之根，主纳气，《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，嘶喘作焉。”肺失宣肃，则气不能行，肾失摄纳，则气不归元，故致气如游丝，一息将断。

3.2 痰涎壅肺，胶结难绝津液布散，赖肺气宣肃、肾气蒸腾。今肺气郁闭，失于宣散，肾气虚衰，不能蒸腾气化，双重无力，必致津液不化，聚而生痰，源源不竭，壅遏于肺，此正是临床呼吸机不能抽吸之故也。

3.3 水液泛滥，肿胀不休肺为水之上源，功主通调水道，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”肾为先天，功主水行，《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”病入少阴，金水同病，肺失通调，肾失主水，必致水失常布，留于机体，发为水肿，上凌心肺，外溢肌肤。

3.4 阳虚失煦，四肢不温肺主气，可宣发卫气，温养全身，《灵枢·本藏》有云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤”。肾藏元阳，为全身阳之本之根，四肢为诸阳之本。病入少阴，肺肾虚衰，阳气失温，多见四肢逆冷，甚则周身畏寒。

3.5 火不腐谷，大便溏薄肺与大肠相表里，肺闭失于宣肃，则大肠气乱。肾为元阳之本，病入少阴，元阳衰败，必致火不暖土，消化受累，水谷难以腐熟，轻则大便稀溏，重则完谷不化。

3.6 脉疾无根，漂浮不定重证患者脉率在90次／min以上，乃邪入少阴，心肾阳衰，虚阳躁动，甚或虚阳外越之征。

3.7 舌淡胖大，苔白而厚此系阳衰失化之象。凡此见证，皆是本病肺闭肾脱特征，但因使用呼吸机及各种插管等西医支持疗法，部分症状可能被掩盖，仔细观察，全面分析上述表现，确定勿疑。

4 宣肺温肾是关键治法

本病系寒湿疫邪所致，不同于一般外感之疾，其以肺为病变中心，虽迅速传于少阴，但肺邪仍存，形成了上有痰湿阻肺、肺气郁闭，下有少阴真阳虚衰、失纳失温之上闭下脱证，治疗上当宣肺涤痰、温肾固脱。非宣肺化痰无以开上闭，非温肾助阳无以驱寒收摄，故当温散并举，肺肾同调。

5 麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方由麻黄、附子、细辛组成，有温阳解表之功，原用于少阴阳虚兼表的证候。钱天来《伤寒溯源集》言：“麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪。以附子温少阴之里，以补其命门之真阳。又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。”

5.1 太少两感者可用之将麻黄附子细辛汤用于新冠肺炎轻型及普通型太少两感者，取效迅捷。是方，麻黄发汗解表，重在宣肺利气、止咳平喘、散寒利水，专治肺闭，故有“肺非麻黄不宣”之说。细辛上入于肺下入于肾，交通肺肾，既可散寒开结，又能通阳化饮，与麻黄合而宣肺开闭、助肾蒸化。附子辛温助阳，温补命门之火，驱寒化霾、回阳救逆、祛湿通脉，主复少阴心肾阳衰。附子与麻黄配伍，则上宣肺闭、下温元阳；与细辛配伍，则温肾化饮、蒸腾布津，以绝痰源。三者合用，攻补兼施，肺肾双调。

5.2 肺闭肾脱证应主用之现代药理研究发现麻黄附子细辛汤能抗病毒、免疫调节、抗炎、镇痛、强心等。临床上，该方不仅可以治疗太少两感之证，其化裁方还可用于肺、心、肾等阳虚的诸多疾病，如呼吸系统疾病（急性呼吸窘迫综合征、慢性支气管炎、支气管哮喘、间质性肺炎等）、循环系统疾病（肺源性心脏病、心律失常、血管性低血压等）、五官疾病（过敏性鼻炎、突发性耳聋、喉痹等）、皮肤疾病和多种痛证。鉴于新冠肺炎寒湿疫邪易伤阳损元，致气不归根，及诸药辛散之偏，麻黄附子细辛汤中加入人参、山茱萸、五味子、茯苓、葶苈子等，复元益气、辛散酸收，顺应气机之升降出入及肺之宣发肃降，投于临床重症及危重症，取效满意。

通过统计20个省市发布的中医药治疗新冠肺炎的处方，晚期（危重症阶段）应用中药的频次从高到低排序，前 3 味是人参、附子、山茱萸［2］，以益气、温阳和养阴为主要治法，此与我们扶正思路一致。我们认为，针对本病危重证候之肺闭肾脱兼有痰饮的特点，治疗若单纯温肾益气、回阳固本，则肺部痰饮不化，肺气郁闭不宣，此与新冠肺炎尸体解剖中见大量痰液，形成痰栓，导致患者死亡相似［3］。若一味宣肺化痰，正气必将不支，则阳亡阴脱立见。故当宣肺温肾，上宣下温，收纳浮气，祛痰化饮，用经方麻黄附子细辛汤加减化裁，扶正达邪，攻补兼施，标本同治。麻黄辛温，可宣肺平喘、利水；附子辛热，温经扶阳，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，倪朱谟《本草汇言》谓其为“命门主药……凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功”，陈修园《神农本草经读》谓其为“回阳救逆第一品药”；细辛辛温，可散寒通窍、温肺化饮。三药合用，共奏通经温阳、宣肺利水之功。配以人参益气复元，山茱萸收摄浮气、纳气归根，入半夏、葶苈等化痰利饮、宣肺开闭等，随机加减变化，上可宣肺化痰，下可温肾固脱，用于临床，取效迅捷。