郑健教授辨治小儿咳嗽经验

魏水秀

（福建中医药大学研究生院，福建 福州 350122）

咳嗽是儿科最常见的肺系病症之一，虽言有痰无声为嗽，有声无痰为咳，但在临床中仍以“咳嗽”合称。咳嗽一证，一直是历代医家研究及探讨的重要疾病。小儿咳嗽，其病因病机复杂，治法多变，故有“名医不治嗽”的说法，中医药对咳嗽的治疗有着悠久的历史和丰富的经验［1］。吾师郑健教授，硕士、博士生导师，从事中医儿科临床、科研与教学工作30余载，临床经验丰富，对小儿咳嗽的治疗有较深造诣，疗效显著。

1 从“风、痰、气”论小儿咳嗽病因病机

小儿脏腑柔弱，成而未全，全而未壮，且腠理不密，故而最易感受外邪，而外邪之中最易感触的是风邪。《素问·骨空论》曰：“风者，百病之始也。”始，初也。风邪中人，必然是先侵袭人体皮毛，然后循经入脏腑，由浅至深，故为百病之始也。而《素问·风论》又言：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病”。百病因风而生，故而为长也。风邪先侵袭人体，后因所中之人的体质而变化，才有其他病证的产生，所以说是百病之长，是外感病最重要的致病因素［2-3］。《临证指南》曰：“盖六气之中，惟风能全兼五气”，故风邪若夹火、热、暑邪，则可发为风热咳嗽；若夹寒邪为病，则发为风寒咳嗽。加之小儿肺脏娇嫩，肌肤不壮，不耐寒暑，卫外机能不固，更易于受外邪所侵。

郑师认为小儿咳嗽常易夹痰，《素问·病机气宜保命集》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也”，指出咳嗽因于肺脾，而致病因素是痰。黄元御言：“痰饮者，肺肾之病，而根原于土湿。”肺主气，主宣发，肺气清降则能通调水道，下输膀胱，痰饮不生。若是肺经受邪，则不能布散水饮。且小儿脾胃本不足，脾主运化功能稚弱，以致太阴脾之湿土主令，肺从湿土化气，湿盛则脾虚，水谷难化，化生痰涎，肺脾之气郁而不宣，清道壅塞，肺气不布，痰饮上壅则为涕、为痰。故而小儿咳嗽一证常与痰之病理因素相关，就其发病的脏腑而言，以肺、脾为主［4-6］。

肺者，气之本，凡脏腑经络之气，皆由肺所宣散，且其性清肃而敛降，其华在毛，其充在皮，内系咽喉，开窍于鼻。若口鼻、皮毛感受邪气，循经入肺，使肺气上而不下，逆而不收，肃降失常，气滞痰生，肺窍受阻，呼吸不布，则发为咳嗽。不仅如此，若是素体痰湿内盛，阻滞气机，或是肺病日久致肺阴亏耗，或是日久及肾，肾不纳气，肺气肃降不及，均可导致清窍受阻，气机上逆而咳。故肺之气机升降异常也是产生咳嗽的重要病因病机［7］。

2 分期论咳

2.1 新咳以“疏散外邪、宣通肺气”为先基 郑师认为新感咳嗽的主要致病因素是风邪，由于“风、痰、气”三者在病机上密切相关，故虽以“风为首”却不止于风［8］。因肺主呼吸之气的顺利完成是有赖宣发与肃降的协调有序，若肺气不宣，则气机壅塞；肃降不行，又易致肺气上逆。而肺之宣发及肃降又需以疏风散邪为前提，使邪有出路则肺气宣通功能正常［9-10］。小儿脾本不足，易于生痰，新感咳嗽常常兼以痰湿、痰热内蕴。在治疗上须当疏风宣肺兼以肃降肺气，宣降相合，化痰止咳兼以调畅气机，根据所夹寒、热、痰热、痰湿不同，常选用的方剂有银翘散、三拗汤、麻杏石甘汤、温胆汤或涤痰汤。在用药方面，根据用药特点主要可以归纳为两个方面：一则是以疏风宣肺、宣降相伍，如麻黄与苦杏仁、旋覆花与蜜枇叶、葶苈子与紫苏子、白前与桔梗之类，疏风宣肺多选麻黄、荆芥、桂枝、防风、金银花、连翘、淡豆豉之属；二则是清热化痰兼以理气之药，诸如枳壳、竹茹、天竺黄、鱼腥草、黄芩、鲜竹沥、海浮石、青礞石之辈。

2.1.1 风热伤肺 咳嗽，咳痰黄稠，或伴发热，汗出，口渴，咽痛、鼻塞、流涕色黄，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治宜疏风解表、宣肺化痰，方用桑白皮汤加减。若鼻塞、流涕色白质稀，加辛夷、苍耳子；若涕质稠黄，加用白芷、蒲公英；若咽喉肿痛，加射干、马勃、山豆根；热重烦躁不安者，常合栀子豉汤加葛根、金银花等。

2.1.2 风寒袭肺 咳嗽频作，痰白而清，恶寒无汗，或发热、头痛，鼻塞声重，流清质涕，舌苔薄白，脉象浮紧，指纹浮红。治宜疏风散寒、宣肺化痰，方用三拗汤加味。若伴发热、恶寒，加荆芥、淡豆豉、柴胡、葛根等；若兼干呕，去桔梗加神曲。

2.1.3 痰热壅肺 咳嗽阵作，喉间痰鸣，痰稠难咯、发热，口渴，面红、唇赤，咽喉干燥，纳呆，大便干，小溲赤，舌红苔黄，脉滑数，指纹紫。治宜清热泻肺、化痰止咳，方用麻杏石甘汤加味。若咳痰量多质稠黄，加天竺黄、鱼腥草、海浮石、鲜竹沥、青礞石、毛冬青、鹅管石；若咳嗽剧烈，加旋覆花、地龙、紫苏子、葶苈子等；若肺热明显，加黄芩、鱼腥草、芦根、肺风草等；咳引胸痛者加枳壳、桔梗、瓜蒌、郁金。

2.1.4 痰湿蕴肺 咳嗽痰多，色白而稀，胸闷纳呆，舌苔白腻或厚浊，脉滑，指纹紫滞。治宜健脾燥湿，止咳化痰，方用温胆汤或涤痰汤加减。若夹有食滞，佐以消导运脾，加苍术、麦谷芽之类。

2.2 久咳以“运脾化痰、扶正固本”为根本 久咳，病程通常已至疾病的中后期，其直接的病因及病理因素多以痰浊为主［11］。虽言以“痰”为因，但由于患儿藩篱薄弱，久病咳嗽，恐多有肺卫不固之嫌，常易兼夹风邪在表而不去，故这个阶段的病机特点在此基础之上，还可兼以肺之气机不畅、宣降失常［12］。郑健教授针对小儿久病咳嗽注重从脾胃论治，运脾化痰以扶正固本［13］。 同时紧扣病机特点，“风、痰、气”三者密而不分，宣降相因以复肺之气机，痰气兼顾以驱内邪。若有夹寒热，则分法进行施治。对于久咳，无论是何证型，总属痰浊内阻，肺之气机不畅，肺脾失调所致，因而，治则总以宣通肺气、运脾化痰、扶正固本、培土生金为主［14-16］。 辨证选方：① 若患儿以久咳不愈，痰少质黏不易咯为主要表现，治宜疏风宣肺化痰，方选止嗽散加减。郑老师在临证中常言：止嗽散要效果好，必须注意四个环节的平衡，尤其是肺之宣降的力量把握。因此，郑师常于原方基础上加用桑白皮与苦杏仁。② 许多患儿在咳嗽后期常常表现为喉中痰多，兼以自汗、盗汗，针对此证，治以化痰止咳、扶正固表，常常选用温胆汤合玉屏风散、黄芪桂枝五物汤合玉屏风散等方剂以加减。③若久咳兼痰多，且已予清热化痰等治疗后效果欠佳，则应从脾论治，治以补肺健脾、化痰止咳，选用参苓白术散、四君子汤等加减。若为过敏性咳嗽，加乌梅、徐长卿、僵蚕、蝉蜕等以抗过敏；若因鼻后滴综合征所致咽部刺激性咳嗽，可加辛夷、白芷、苍耳子、蝉蜕；若痰多热甚，顽痰难除，可加鹅管石、毛冬青、青礞石；倘以夜间干咳为主，兼口渴，舌质红，可加用地骨皮、桑白皮、北沙参等。

3 验案举隅

周某，男，2个月16天，2019年2月14日初诊。咳嗽3 d，无发热，喉部可闻及痰声，伴鼻塞、流涕，就诊于当地医院诊断为“上呼吸道感染”，因患儿家属拒绝予抗生素抗感染治疗，故转诊至郑师门诊。辰下症见：咳嗽，喉部可闻及痰声，鼻塞，流涕色黄、质稠，纳欠佳，二便尚调，舌质红，苔白稍厚。查体：咽红，咽后壁可见黄色分泌物，肺部听诊可闻及痰鸣音及喘鸣音，余查体未见阳性体征。其病属小儿咳嗽，证属痰热蕴肺（痰热型），治当清热泻肺、化痰止咳，方选麻杏石甘汤加减。处方：蜜麻黄3 g，苦杏仁 3 g，生石膏 15 g，甘草 1.5 g，葶苈子 4.5 g，紫苏子 4.5 g，枳壳 4.5 g，竹茹 4.5 g，海浮石 12 g，蝉蜕2 g，莱菔子 5 g，荆芥 3 g。3剂，配方颗粒，每日 1剂，100 mL开水温冲，分数次温服。

二诊：咳嗽、鼻塞、流涕等症状较前减轻，流涕质黏色黄。查体：咽后壁稍红，可见少量淡黄色分泌物，肺部听诊可闻及少量痰鸣音，舌质红，苔薄白，效不更方，郑师守原方加减。处方：麻黄3 g，苦杏仁3 g，生石膏 15 g，甘草 2 g，葶苈子 3 g，紫苏子 4.5 g，枳壳 3 g，竹茹 3 g，海浮石 10 g，蝉蜕 2 g，荆芥 3 g，辛夷4.5 g。4剂，服法如前。

三诊：患儿咳嗽、流涕等症明显缓解，查体无阳性体征，吾师予温胆加味化痰方清热化痰、益气固表。处方：法半夏3 g，陈皮3 g，竹茹3 g，枳壳3 g，茯苓 6 g，黄芪 15 g，白术 3 g，防风 3 g，辛夷 4.5 g，服5剂后余症皆去。

按：此案患儿是肺经受邪、肺气郁闭之实热证。闭者当开，治疗首当开宣肺气，清热化痰。因寒邪而闭者，配桂枝辛温以开之；因热而闭者，配石膏辛凉以开之。故方选仲景用麻杏石甘汤，现代研究显示：麻杏石甘汤具有镇咳、平喘、抗病毒、抑菌、调节免疫等作用［17］。方中麻黄轻清上浮，长于“开泄腠理，透发毛窍”，专疏肺郁，解表而宣通肺气，散寒而疏散外邪，使郁闭之邪随汗而解，肺主宣发功能得复；石膏辛甘而大寒，辛味能散能行，以入肺经而外散表邪，内清肺热。二药相合，共为君药，以麻黄配石膏使其宣肺而不过汗，清热而不留邪。臣以杏仁宣降肺气，配麻黄宣降相合，使肺气不至宣发太过。使以甘草调和诸药，尤以缓和石膏之性，而助小儿脾胃。临证中吾师常言：麻黄蜜炙后性较温和，宣肺止咳平喘效果显著，无论寒喘、热喘，均可使用。但若是新感咳嗽，则应当使用生麻黄，宣肺发表以增解表之力。故运用得当，四时皆可，老少均宜，然剂量和配伍须当细细权衡。对于石膏的用量，郑师常以6∶1的比例配伍麻黄，里热炽盛而见高热不退者，石膏与麻黄配比可增加至8∶1。郑师认为石膏之药配伍得当，用量精准即为安全。