梁栋富针药灸并用论治强直性脊柱炎经验

2020-12-13谢宝真

福建中医药 2020年3期

谢宝真

（福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350004）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性脊椎关节炎，主要累及骶髂关节，亦可影响心脏、肾脏、肺脏、血液及其他系统，进展至后期可出现“竹节样”改变，致残率较高［1］。该病容易被误诊和漏诊，缠绵难愈，因疼痛剧烈、活动受限及出现驼背而影响生活质量。生物制剂是其最有效的治疗手段，可快速控制炎症并改善症状，但长期使用具有潜在的风险，如感染和肿瘤，并且还要承担巨大的经济负担［2］。梁栋富主任医师是福建省名老中医，曾担任福建省针灸学会会长，临床经验丰富，擅用针、药、灸联合治疗疑难病症。笔者跟诊梁老，得梁老言传身教，现将梁老师治疗AS的经验总结如下。

1 基本病机

历代医家根据AS的不同症状，将AS归为“痹证”“竹节风”“大偻”“肾痹”等。《素问·痹论》篇云：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，《素问·骨空论》篇曰：“督脉为病，脊强反折”，形象地描述了强直性脊柱炎的临床表现。AS发病部位主要在脊柱、腰背，肾为先天之本，在体合骨，为水火之脏，藏真阴而寓元阳，肾气足则骨有所养而坚固有力，肾虚不足，阳气者不能温煦，阴精者失于濡养，髓不能满，故腰背既冷且痛。《医宗必读·积聚篇》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”卫气是机体防御外邪的重要屏障，卫气之根在肾，由肾中阳气化生。《素问》曰：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也”“风寒湿三气杂至，合而为痹”，《证治准绳》云：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯脊疼痛”。因此，梁老认为，先天禀赋不足，肾阳亏虚，督脉失养，外邪乘虚而入，深侵督脉，气血凝滞，痹阻筋脉、骨节、肌肉，发为本病［3-4］。正虚卫外不固是AS发生的内在基础，肾阳虚贯穿整个病程。

2 辨证论治

梁老认为温肾补阳为治疗AS的基本大法，无论疾病是在缓解期或者活动期，都应贯穿其中。金匮肾气丸出自于张仲景所著的《金匮要略》，是温补肾阳的代表方，也是最早的补肾方剂［5］，历代医家认为此方乃补肾之代表方剂。本方补中有泻，寓泻于补，补不恋邪，泻不伤阴，相辅相成，实乃通补开合，标本兼治，协调阴阳之剂［6］。肾气丸的这种组方配伍特点，正好是针对肾内藏真阴真阳、为水火之脏的基本生理功能与特点而设，也切合强直性脊柱炎“肾阳虚”的病机之本。梁老常用金匮肾气丸加减化裁，三补三泻，以补为主。

2.1 湿热-肾阳虚证急性期，腰膝酸软，精神疲倦，头重如裹，关节重着肿痛，小便黄赤，大便干结，或伴有口干发热，舌红或暗红、苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。治疗上以温肾补阳，清热利湿，宣痹止痛为法，佐以四妙散（苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝）通利湿热，肾经引经药牛膝引药下行，脾经苍术健脾化湿，膀胱经羌活通阳止痛。

2.2 寒湿-肾阳虚证腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，阴雨天加重，舌紫红苔白，脉濡缓或弦紧。治以温肾补阳，散寒除湿，通络止痛，佐以桂枝芍药知母汤，桂枝温阳化气，细辛散寒化湿。

2.3 血瘀-肾阳虚证慢性期，腰背强直，屈伸不利，疼痛呈刺痛、固定，腰酸腿软，肌肉萎缩，或伴有气短神疲，精神萎靡，懒动，舌暗红、苔白，脉沉细涩。治以温肾补阳，补肾强督，活血止痛，佐以杜仲、牛膝引药至腰背部，阳明经引经药葛根上行颈背部，通络上下，气机得畅，通则不痛。

3 特色疗法

梁老认为针刺当以督脉为主，取百会、大椎、至阳、命门等为主穴，配合电针刺激穴位，起到调动精气之功，其中大椎、命门行隔姜灸治疗。生姜，性温，历来有祛寒除湿，通经活络之效，是药食同源之品。梁老常选用新鲜的老姜，现切现用，厚度约0.8～1.0 mm，中间以穿刺数孔利于透热，灸三壮，潮红为度。此二穴为温阳之要穴，一上一下，起交通上下之功，鼓舞肾阳，固卫表阳，达沟通少阴太阳表里之气。前期梁老治疗AS患者，发现隔姜灸后患者有稍许舒适感，然而温热之气深伏局部，难以迅速流行全身，疼痛缓解持续时间较短。通过不断临床试验和摸索，发现梅花针叩刺能通过刺激十二皮部，逐级传达信号，调动身体内部阳气，因此在艾灸后采取梅花针叩刺皮部，取任督二脉为主，叩刺起落有度，70～80次／min，以皮肤潮红为度。相比单纯艾灸患者，可获得更长的疾病缓解期。

4 验案举隅

患者，中年男性，2018年4月10日初诊。主诉：反复腰背部疼痛6年，加重1月。现病史：6年前患者开始出现腰背僵硬伴后背疼痛，多年来每日自行口服“去痛片”5～6片，疼痛可稍缓解，逐渐出现无法下蹲，腰部活动受限。此次就诊查HLA-B27阳性，骶髂CT提示为“强直性脊柱炎”，结合AS疾病活动评分，病情属高度活动。辰下症见：腰骶部疼痛，畏寒喜暖，夜间尤甚，时可痛醒，活动后可缓解，休息时加重，双下肢轻度浮肿，纳寐欠佳，二便调。舌暗红，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉细。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：痹证（肾阳亏虚夹瘀证）。治则：温补肾阳，活血化瘀；处方：金匮肾气丸合独活寄生汤加减。药物组成：炮附子6 g，桂枝6 g，熟地黄 15 g，山茱萸 15 g，山药 15 g，牡丹皮 9 g，泽泻 9 g，茯苓 15 g，菟丝子 15 g，杜仲 15 g，桑寄生 15 g，当归 15 g，砂仁（后下）6 g，牛膝 15 g，桃仁 6 g，红花3 g，共 14剂，日1剂，水煎服，早晚服用。针刺予1组：百会、夹脊、大椎、至阳、命门，配合电针：连续波为主，强度以患者耐受为度，持续30 min。隔姜灸2组：百会、大椎、至阳、命门行隔姜灸，灸3壮，配合肾俞、委中、太溪，留针期间，每隔5～10 min运针1次，隔姜灸结束后起针，隔日交替使用。针灸结束后，均采用梅花针叩刺背部督脉及膀胱经，以局部皮肤潮红为度，每周2次，7次为1疗程。

2018年4月25日，二诊，患者已停服去痛片，腰骶部疼痛较前明显缓解，活动受限减轻，第1次治疗当天晚上夜寐安，然大便不畅，舌边有齿痕，苔白稍厚，脉沉弦，中药原方基础上加白术15 g，陈皮6 g，厚朴9 g，所用大量温补之品易碍脾胃，予加健脾利湿，行气止痛之药，针灸继续原法治疗，改每周3次，继续维持2个疗程。

2018年5月30日，三诊，患者腰骶部无疼痛，活动无明显受限，后背部僵感几乎消失，二便调。嘱停用中药，继续针刺5次后诸症悉除。该患者目前未服用西药，坚持定期在梁老门诊治疗，生活如常人，疼痛未再发作。

按：强直性脊柱炎属中医“痹证”范畴，与先天禀赋关系密切，梁老以温补肾阳，补肾强督为治法，联合中药、针灸、梅花针等治疗手段，初诊时疾病处于活动期，予2日／次的隔姜灸百会、大椎、至阳及命门四大阳穴，温肾补阳，壮督散寒。1个疗程后，病情逐渐控制，予减少治疗的频次，改为每周3次，配合梅花针加强热力渗透。二诊时出现大便不畅，考虑大量温补之品阻碍脾胃，脾气不行，予加白术、陈皮健脾理气，三诊时二便调，腰背僵硬等症状明显缓解，转为缓解期，予继续加强巩固。该患者目前未服用西药，坚持定期在梁老门诊治疗，生活如常人，疼痛未再发作。