肩关节撞击综合征的中西医研究概况

唐志军 余娇圆 张 俊 何 臣

（1.重庆市北碚区中医院，重庆 400700；2.广州中医药大学，广东广州 510006）

NEER[1]于1972 年首先提出肩关节撞击综合征（shoulder impingement syndrome，SIS），该病是因各种原因导致肩峰下间隙内结构与喙肩弓之间反复摩擦、撞击，从而出现的以肩部疼痛、肩关节（上举、外展、内旋等）功能障碍等一系列临床症状的综合征。据统计因SIS 引起的肩关节疼痛占门诊患者中肩关节疼痛就医的44%～65%[2]。人群中青年（排球、游泳运动员等）、中老年均有发生，属于骨科门诊常见疾病，长期反复疼痛严重影响着患者的日常生活和生活质量。本文对SIS 作一全面综述，希望能从中寻求解决患者痛苦更好的思路及方案。

1 SIS 的发病机制研究

1.1 解剖结构异常

NEER 根据解剖研究及手术观察认为由于肩峰呈弯曲状或钩状、肩峰下骨赘形成导致肩峰下结构狭窄为肩关节发生撞击的主要原因，反复摩擦撞击出现肩峰下滑囊及肩袖水肿出血、肩袖纤维变性增厚，甚至肩袖撕裂、骨质增生等改变。SHAH 等[3]对22 具尸体肩研究得出结论，肩峰覆盖肱骨头的面积与整个肱骨头面积合比大于70%者，出现肩袖损伤，覆盖面积小于60%者肩袖正常，说明肩峰覆盖肱骨头的面积比与发生肩关节撞击之间存在关联。李高阳等[4]进一步总结了肩峰下间隙越小越容易发生SIS、肩峰形态呈弯曲钩型导致其肩峰下间隙变小发生撞击、SIS 患者肩峰倾斜程度及肩峰指数明显大于正常人、肩锁关节骨赘高度大于3 mm 容易发生SIS、肱骨头相对高度越小越容易发生SIS。赵子俊等[5]提出结构性撞击征属于解剖结构异常所致SIS。

1.2 肩关节稳定性

陈疾忤等[6]认为SIS 与关节稳定性有密切关系，其中包括静力性稳定：在于完整的关节盂和盂唇结构；动力性稳定4 个主要因素：①肩袖：挤压肱骨头，对抗三角肌向上的牵拉，避免了肱骨头与肩峰发生撞击；②肱二头肌长头腱：在肩中度外展时对抗肱骨头前后移位的作用；③肩胛带肌肉：因其肩胛带肌肉收缩增加盂肱关节间的压力，可以保持肩肱平衡，并表现出肩肱节律；④本体感受器：具有协调肩关节运动，维持肩肱节律。赵子俊等提出功能性撞击征的概念属于肩关节不稳定所致。

1.3 肩关节运动方式

李高阳等认为肩部做过顶运动时因为易发生肩袖与喙肩弓发生撞击，长期的该运动导致肩峰下滑囊及肩袖的损伤，引发SIS。陈疾忤认为过度重复肩关节旋转活动、反复上举运动、过度的肩前屈内旋及肩外展、后伸、最大程度外旋时均可导致肩关节撞击。

2 SIS 病理变化分期研究

①水肿出血期：属于最早期改变[7-8]，表现为肩峰下滑囊、肩袖的水肿出血，通过治疗可逆转其病理改变，多发生于25 岁以下患者。②纤维变性及肌腱滑膜炎期：在早期未能及时治疗控制，进一步损害累计出现肩峰滑囊、肩袖纤维组织变性增厚，通常是纤维化与水肿并存，此时症状会进一步加重。多发生于25 ～40 岁患者，病变不可逆。③肌腱变性断裂和骨性改变期：病情进一步发展可出现肌腱的部分性或完全性断裂，肩峰的前下部位和肱骨大结节可发生硬化、增生、囊性改变。多发生于40 岁以上患者。属于不可逆转改变。目前文献关于病变第2、3 期是否可能出现可逆化的研究报道很少。

3 SIS 诊断

3.1 症状及体征研究

①具有诊断意义的疼痛：肩部疼痛表现为特定姿势活动痛或伴有夜间静息性疼痛[9]，部分患者可出现三角肌止点部放射性疼痛。特定姿势活动疼痛为外展时引出肩峰及前下方疼痛；前屈内旋时引出肩前方疼痛；外展外旋时肩后方疼痛；②肿胀：不具备诊断特异性；③肌肉萎缩：病程长者会出现岗上肌岗下肌及三角肌萎缩；④具有诊断意义肩关节特定姿势活动受限：可单独或同时伴有外展、前屈或外展内旋、外展外旋活动受限，非特定活动姿势可不引出疼痛；⑤压痛：多见肩峰下或肩峰前下压痛，可出现喙突部及肩后深压痛，辅助支持；⑥摩擦感（音）：不具有特异性；⑦疼痛弧：不具有特异性；⑧具有诊断意义的重要体征有肩峰下撞击Neer 征阳性。喙突及肩峰下撞击可出Hawkins-Kennedy 征阳性；喙突撞击引出喙突撞击征；冈上肌试验（Jobe 试验）、陷凹征提示盂肱关节下方不稳；恐惧试验提示肩关节前方不稳定；前后抽屉试验提示肩关节的前后向不稳，以上体征有利于鉴别肩关节不稳地所致继发性撞击。撞击注射试验辅助诊断作用。

3.2 影像学检查研究

①X 线：一般采用肩关节三位片（肩关节前后正位、冈上肌出口位（也叫肩胛骨侧位片或Y 位片）及腋位片，特别是冈上肌出口位能够观察肩峰形态及测量AH 间隙，意义重大，笔者认为其采用Grashey 位片[10]（肩胛骨正位片）对肩峰前缘骨赘增生观察及测量肩峰指数更有利可以取代其肩关节前后正位。②造影：肩关节造影是诊断肩袖撕损伤经典方法，以前作为诊断肩袖损伤的金标准分，分为单对比剂造影和双重对比造影，全层肩袖破损使用双重对比造影准确率大于90%。但由于造影属于有创操作，假阴性、假阳性率较高，已逐渐被MRI 取代。③MRI：可清晰显示构型肩峰和肩部显著骨刺的存在、肩袖及其肌群、肩峰下滑囊，对肩袖部分撕裂特异性不高，但是对肩袖完全撕裂特异性高达90%。同时能够对喙突下撞击及内撞击的早期诊断提供影像依据[11-12]。④CT：能够清晰显示肩关节骨性结构、可对比双侧改变及完成肩关节的测量，在显示肩关节骨质细节结构方面比X线片优势明显。但因多层螺旋对软组织显示能力差、患者需接受较高的辐射量、价格昂贵、X线片提供足够的信息属于非必选检查。⑤李雨等提出使用放射线立体摄影测量分析法和荧光镜透视分析法可以精确重建肩关节的解剖结构、重现肩关节运动特征，可有助于肩关节疾病的机理研究。

3.3 诊断标准研究

WULKER 等[13]提出了SIS 的5 项诊断标准 ：①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时疼痛弧征阳性；③与被动活动时相比，肩关节主动活动时的疼痛明显；④Neer 撞击试验结果为阳性；⑤肩峰骨赘、肩袖部分或全层撕裂WULKER认为满足其中3 项即可明确诊断。NIKOULAUS[14]提出下列5 项中出现3 项就可以为诊断SIS：①肩部（前外侧、前内测、后方）压痛；②肩关节主动外展活动时在60°～120°疼痛弧，低于60°、高于120°活动时疼痛轻微或完全不痛；③肩关节主动活动引出比被动活动时更明显疼痛；④Neer 征、Hawkins-Kennedy 征、冈上肌试验（Jobe试验）等诱发撞击试验阳性；⑤影像学改变：X 光片出现肩峰形态改变、肩峰下骨赘形成、肩峰-肱骨头间距（A-H 间距）、喙肱间距＜6 mm；磁共振成像（MRI）：肩袖变性、肩袖破裂、唇盂撕裂。笔者认为NIKOULAUS 诊断更全面。

3.4 分型研究

依据肩关节撞击所发生位置分型：①肩峰下撞击症：发生于肱骨头与肩峰前缘、喙肩韧带之间的撞击，疼痛位于肩前外侧，肩外展上举可引起疼痛。②喙突下撞击症：发生于喙突与肱骨小结节之间的撞击，疼痛位于肩前内侧，多发于肩前屈内旋位。③内撞击症：发生于冈上肌腱、冈下肌腱和关节孟的后上方的撞击，疼痛位于肩后方，多出现于过顶运动时。依据发病机制分类：①由于肩关节骨性结构异常、软组织结构的改变为原因所引起的撞击为原发性撞击；②由于肩关节不稳定所导致的撞击为继发性撞 击。

4 SIS 西医治疗研究

4.1 保守治疗

对Ⅰ、Ⅱ期多以保守治疗为主，非药物治疗主要以休息制动、肩袖肌群和肩胛肌群功能锻炼以罗生等[15]为代表；物理治疗结合运动训练以元帅霄等[16]为代表；医疗体操结合关节松动术以丁志清等[17]为代表；冲击波结合运动康复治疗以陈阿浮等[18]为代表；肩关节本体感觉康复训练治疗以姜从玉等[19]为代表，并提出非药物治疗主要针对SIS 早期治疗，需要不间断治疗3 ～6 个月，耗时长，费用大，影响患者工作生活。药物治疗，①非甾类抗炎药物（NASIDs）：口服或局部注射非甾类抗炎药物（NASIDs）[20]，能缓解局部炎症水肿，减轻疼痛，增加关节活动度。塞来昔布是特异性COX-2 抑制剂，一种新型NASIDs，通过抑制COX-2 阻止炎症性物质的产生，其不良反应较轻，但长期使用有增加心血管系统不良反应的隐患[21]。②糖皮质激素类药物：得宝松、确炎舒松、曲安奈德等。③关节腔内注射医用聚乙二醇小檗碱[22]：治疗SIS Ⅰ、Ⅱ期患者。④玻璃酸钠关节腔注射[23]治疗SIS。

4.2 手术治疗

目前，多数学者认为SIS 经严格保守治疗6 个月以上，临床症状无明显改善甚至加重的Ⅱ、Ⅲ期的患者，多主张给予手术治疗。但有争议，如GEDDES 等[24]认为早期就应该手术治疗。SIS 的手术治疗，由Neer 等于上世纪80 年代初首次采用开放肩峰成形术并取得了良好效果，但此术式存在创伤大、恢复时间长、术后三角肌无力等缺点。关节镜肩峰下间隙减压术：ELLMAN[25]于1987 年首次报道采用关节镜行肩峰间隙减压术，后随着关节镜技术发展，逐渐取代了开放手术，目前已成为治疗SIS 的首选方法。但是患者如果出现不能积极配合康复或康复计划设计不合理，也可能造成肩关节持续性疼痛和僵直，也存在手术失败率高的报道[26-27]。手术治疗存在手术费用高、创伤刺激导致术后痛苦大、较长的康复时间，均对患者及其家庭造成不良影响。同时应考虑有手术禁忌症无法接受手术治疗的患者，如何通过其他方法改善肩关节撞击综合征的症 状。

5 中医关于SIS 的认知

5.1 疾病的认识

肩痛是SIS的主要症状之一，而肩痛一词最早见于《黄帝内经》，在《素问·缪刺论》中记载 “邪客于足太阳之络，令人头项肩痛”。而肩痛独立出现首见于《针灸甲乙经》，如“肩痛不能自举，汗不出”“肩痛欲折”“肩痛不可举，引缺盆痛”“肩痛不可自带衣”。清朝王清任在《医林改错》中记载 “凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症”，首次将肩痛归纳为痹病范畴。宋代王执中在《针灸资生经》中记载“肩外俞治肩痹”，首次提出了“肩痹”。娄玉钤[28]《中国风湿病学》将肩痹归纳为风湿病中的一种，并定义肩痹为：以肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛、酸沉和功能障碍等为主要临床症状的疾病。为肢体痹中的一种，是风湿病的三级痹病。临床上根据发病特点，有漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩等不同称谓。作者本人根据SIS 的特点更认可肩痹作为中医病名。

5.2 病因病机研究

陈传榜等[29]归纳历代医家对本病的认识，病因病机为：感受外邪、正气亏虚、痰瘀气滞。本病的发生有内外因。内因正气亏虚，筋失濡养，关节不利；外因感受风寒湿外邪、外伤闪挫、慢性劳损，导致经络痹阻；可以用“虚、邪、瘀”三字概括。基本病机为经脉痹阻。病位在肩，病性多见本虚标实之证。因外伤闪错、感受外邪所致急性发病，多实证；经久不愈、反复发病、长期劳作者，多虚证。伍崇武[30]的辨证思路认为其病因病机：气滞血瘀、寒湿痹阻、气血亏虚、湿热蕴蒸；其他医家均未超出此范畴。在SIS 的中医辨证中没有单独提出阴血亏虚证型报道。

5.3 中医治疗

近年来，葛绍清等[31]使用小针刀治疗本病，黄静波[32]应用针灸电针治疗本病，杨亚军[33]应用推拿手法治疗本病，王桃萍等[34]应用正骨理筋手法配合动气针刺法治疗SIS Ⅰ期、Ⅱ期，陈顺喜等[35]应用温针灸配合肩胛骨贴扎治疗SIS，陶晓冰等[36]使用葛根汤加味熏洗配合理筋手法治疗早中期SIS，伍崇武辨证施治中药治疗本病，吴云兰等[37]实用口服红药片治疗本病，刘武等[38]采用参麦注射液肩峰下注射治疗本病；总结其治法主要补益气血营卫、补益脾胃肝肾、祛风除湿散寒解表、化痰利气、活血化瘀、舒经通络；近年来关于SIS 的中医研究，以上治疗方法主要针对SIS Ⅰ期、Ⅱ期的治疗。未有明确提出针对SIS Ⅲ期的中医药治疗。

6 芍药甘草汤理论研究

6.1 芍药甘草汤出处功效

芍药甘草汤最早见于张仲景《伤寒论》用于“伤寒脉浮，自汗出，小便数……微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，该方用于表证夹里虚而误汗的变证治疗。芍药甘草汤以酸甘立法，方中芍药是君药，甘草是臣药，依据《黄帝内经》：“肝苦急，即食甘以缓之，以酸泻之”。朱广伟等[39]总结其有四大功效：一是酸甘化阴、二是柔肝益脾、三是缓急止痛、四是通顺血脉，破除血痹。芍药性味酸，甘草性味甘，酸甘结合，补阴血；肝主筋，如肝阴不足，风木无制，横乘脾土，可出现筋挛急，芍药有补肝柔筋之功，甘草有补脾益气之效，治疗上体现其见肝之病，知肝传脾，当先实脾之义；芍药、甘草均有缓急止痛功效，两者配伍发挥协同作用，其缓急止痛作用更强、更持久；芍药、甘草配伍具有通血脉除血痹之功，去瘀生新，可用于治疗多种阴虚血滞，虚实夹杂的痉挛疼痛疾病。

6.2 芍药甘草汤药效组分

（即为芍药、甘草配伍后汤剂中发挥临床疗效的化学成分）：芍药甘草汤的药物化学成分繁多，包括：①黄酮类，②苷类，③生物碱类，④多糖类，⑤其他甘草次酸、苯甲酸等。但是其化学成分并不等同于能够发挥临床疗效的药效组分，药效组分可以是单一化学成分，或多种化学成分。朱广伟等经研究并初步确定芍药甘草汤的药效组分有9 个：芍药苷、芍药内酯苷、氧化芍药苷、苯甲酰芍药苷、甘草酸、甘草苷、甘草素、异甘草苷、异甘草素共同作用，起到解痉、镇痛的临床疗效。芍药甘草汤中的甘草酸与芍药苷，在解痉、镇痛、解热、抗炎、抑制胃液分泌和松弛平滑肌这几个方面都有协同增效作用。观察发现甘草酸、芍药苷与中药中多种生物碱发生化学反应，生成不易溶解的沉淀物，而这些沉淀物在体内缓慢分解，既达到持续发挥作用同时又能降低不良反应。

6.3 芍药甘草汤的药理作用

朱广伟等[40]总结芍药甘草汤8 大药理作用，其中与本疾病治疗研究相关的4 个作用：①解痉、镇痛作用；②抗炎作用；③双向性调节作用，芍药甘草汤高浓度时松弛痉挛，缓解疼痛，起镇静抑制作用；低浓度时可起兴奋促进作用；④神经-肌肉阻断作用，芍药苷和甘草甜素合用时能阻断间接刺激小鼠膈肌所引起的收缩反应。

6.4 芍药甘草汤临床应用

高志刚等[41]详细研究了芍药甘草汤的临床应用，该方可以应用于肌肉痉、坐骨神经痛、面肌痉挛等的治疗；特别在治疗横纹肌溶解症能明显缓解肌肉痠痛、拘急不能屈伸等症状与SIS 症状有较高重叠；张玉梅等[42]总结了芍药甘草汤在神经肌肉系统、呼吸消化系统等临床应用取得良好效果；沈坚等[43]应用芍药甘草汤加味治疗运动性肌肉痉挛取得良好疗效；大量文献报道芍药甘草汤广泛应用于临床神经肌肉系统、呼吸系统、消化系统、内分泌、心血管、泌尿系统疾病治疗，大致归纳如下：①骨骼肌、韧带的痉挛、牵扯样疼痛的疾病，如腓肠肌痉挛，肩周炎、肌强直症，肌肉痛性痉挛综合征、急性腰扭伤，脊椎骨质增生症等。②骨和关节疼痛疾病，如骨质增生症、颈椎综合征、椎间盘突出症、股骨头缺血性坏死、足跟痛等。③神经痛，如坐骨神经痛等。④以内脏平滑肌绞痛、剧烈痉挛等为特征的疾病，如胃扭转等。⑤不自主性、异常兴奋性疾病，如顽固性呃逆等。⑥其他如血证、一些功能衰弱性疾病等。

7 讨论

综上所述，对于其发病机制研究，可以针对寻找减少和预防肩关节撞击的方法，比如避免不恰当的肩部运动能够减少肩关节撞击发生；目前对于Ⅱ、Ⅲ期病理改变是否逆转，缺乏更多研究；进一步归纳肩关节撞击综合征特定体征症状，如何选择恰当的检查，有利于提高诊断准确率及鉴别诊断。

其中肩关节撞击综合征主要是指肩关节在上举、外展活动中由于解剖结构的原因，导致撞击组织退变一系列原因造成关节疼痛和功能障碍等一系列症状的综合征。频繁利用肩关节上升，内收等运动项目的人群，特别容易触发肩关节综合征，另外游泳跟打球运动员也多少会患有这种症状。肩部疼痛及功能障碍是肩关节撞击综合征患者主要临床症状，且肩关节撞击综合征患者年龄跨度大，长期反复疼痛严重影响着患者的日常生活和生活质量。

中医针对本疾病的各种治疗方法中，针刀、针灸、电针及温针等能够减轻患者疼痛、增加肩关节活动度、增加肌力等，属于行之有效的治疗方式，但属于有创治疗，具有一定疼痛感及感染。使用推拿、正骨理筋手法及中药饮片方法治疗主要以祛风、散寒、除痰湿、活血化瘀、补益气血，取得较好疗效；但目前中医治疗主要是针对Ⅰ、Ⅱ期以保守治疗为主，均未有文献报道明确针对III 期的治疗。西方医学对Ⅰ、Ⅱ期，非药物治疗具有时间长、费用大，口服NASIDs、局部封闭或注射抗粘连等不同程度的各种副作用，冲击波及关节松动术等痛苦较大，III 期主要以手术治疗为主，其伴有不同程度创伤及并发症，费用相对较大，患者接受度相对较低，有些患者因身体原因不能手术。为临床SIS III 期保守治疗提出新的难题。

针对临床需求，目前文献检索关于SIS III 期中医保守治疗罕见报道，关于阴血亏虚证所致SIS 少于报道，芍药甘草汤具有柔肝缓急止痛之能，同时文献报道其具有抗炎、解痉、镇痛，功效强劲有力，对骨、关节、肌肉疾病治疗取得良好疗效，同时符合肩关节撞击综合征病变特点，可以尝试使用芍药甘草汤为基础方作为阴血亏虚证的SIS III 期中医保守治疗做进一步验证。