帕罗西汀的抗抑郁作用及药学监护

张洪亮

（徐州市东方人民医院，江苏 徐州 221004）

据文献[1]显示约75%的患者有终生复发的风险，发作间歇期有不同程度的残留症状，这种周期性或者循环性的复发导致患者生活、工作、学习、社会功能的改变，给患者个人、家庭、社会带来沉重的经济、精神负担。抑郁症的发病机制目前尚不清楚，单胺神经递质学说[2]认为由于大脑皮层内的神经递质5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）在神经突触间的浓度相对或绝对不足而导致患者精神活动和心理功能处于全面性低下状态。帕罗西汀是抗抑郁药，是强效、高选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），可使突触间隙中5-HT浓度升高，增强中枢5-HT能神经功能，微弱抑制NE和多巴胺（DA）的再摄取，对多巴胺D2受体、肾上腺素、M、5-HT1、5-HT2和 H1受体几乎无亲和力。因此与传统的三环类、四环类抗抑郁药相比，虽然疗效上没有明显优势，但不良反应尤其是心血管反应、抗胆碱能作用少且轻；药物过量中毒的危险性低；镇静作用较轻；血浆半衰期长达24小时，每日只需服药一次的给药方案也使患者服药依从性大大提高，是目前最常用的一线抗抑郁药SSRIs中的代表药物。为临床医师提供了新的选择，也为患者带来了新的希望。

张红燕、刘爱芹[3]研究报道帕罗西汀治疗抑郁症的总有效率为92.31%，说明帕罗西汀治疗抑郁症疗效确切，效果较好。牛月兵、李卫红[4]报道奥美拉唑合用帕罗西汀治疗62例功能性消化不良患者，与单用奥美拉唑的对照组相比，联合用药能够有效提升患者的治疗效果。杨华、马鹏程[5]报道抗抑郁药目前已联合用于治疗各种皮肤病，其中三环类和SSRIs应用最广泛，临床效果较好。

帕罗西汀监护要点:

1 治疗前监护

临床药师在患者应用药物之前，需监测患者的身体健康情况。询问患者个人和家族史，了解用药史和正在服用的药物情况，药物或食物过敏史，对患者的体重、血压、血糖、 血脂、肝肾功能等做基线测定。以便于在应用药物后作相应比较，也为评价药物的疗效和安全性做前期准备。

2 治疗中监护

2.1 疗效的监护：

抑郁症的治疗目标（1）提高临床治愈率，尽可能减少致残率和自杀率。（2）提高生活质量，让患者回归社会，恢复人的社会功能，不仅仅是改善症状。（3）降低复发风险率或完全杜绝复发。25至65岁的患者药物治疗的有效性好，耐受性也较好。但是18至24岁的患者抗抑郁药导致的自杀风险高于25岁以上的患者。大于65岁的患者药物治疗起效较慢，效果较差。由于帕罗西汀起效时间需要2周，为了尽快改善症状，药师可向医师建议在治疗初期可考虑合并应用镇静、催眠、抗焦虑的药物，待症状缓解后再逐渐减停。

2.2 不良反应的监护：

帕罗西汀相对于经典的抗抑郁药不良反应少且轻，但仍需警惕。（1）抗胆碱能作用：帕罗西汀在SSRIs中抗胆碱能作用相对较重，闭角型青光眼患者应慎用，出现尿潴留、麻痹性肠梗阻、顽固性便秘时应立即停药并采取有效治疗。特别是老年患者更应注意观察。（2）胃肠道反应：由于人体胃肠道内的5-HT能神经分布广泛，帕罗西汀引起的胃肠道反应发生率与服药剂量和时间的不同有关，剂量大不良反应的发生率就高。多数情况下反应常呈一过性，特别是在治疗早期容易发生。通过与食物同服和减少起始剂量可以减轻或避免发生，随着治疗时间的推移胃肠道反应会逐渐减轻或消失。当有严重症状时，可以合用米氮平或5-HT3拮抗剂（如昂丹司琼）。胃肠道反应为帕罗西汀常见不良反应，药师可提前告知患者或家属可能出现的反应及应对措施。（3）对性功能的影响：以帕罗西汀为代表的选择性5-HT再摄取抑制剂性功能障碍的发生率显著高于其他类抗抑郁药，如传统的三环类、四环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂以及新型的5-HT和NE再摄取抑制剂、DA和NE再摄取抑制剂、5-HT受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂、选择性NE再摄取抑制剂等。由于传统文化的影响，多数患者不愿意反映这方面的问题，使得临床报道的发生率要远低于实际情况，有文献报道发生率高达40%，严重影响了患者的生活质量和服药依从性。帕罗西汀在所有的SSRIs中对男性和女性的性功能影响最为显著，而且存在剂量依赖性，随着治疗周期的推移，症状并不减轻。当发生此反应时应适当调整剂量或换用其他较少引起此类反应的药物或加用西地那非、曲唑酮、安非他酮等药物有助于性功能障碍的缓解。药师可告知患者及其家属详细记录性功能变化和诉求，以便协助临床医师调整治疗方案，提高依从性。（4）撤药综合征：突然停用帕罗西汀易致撤药综合征发生，尤其在撤药后的2至3天时。患者可表现出平衡失调、步态异常、头痛、恶心、呕吐、腹痛、失眠、情绪低落、缺乏兴趣、认知改变、肌肉疼痛等多种症状，持续1周后抑郁症状加重。如及时恢复用药症状可能缓解，在实际工作中，要根据患者的服药时间、剂量逐渐减量进行停药，具体停药方案以周为间隔逐渐减量，每周的日用剂量比上周的日用剂量减少10mg，每周减量1次。药师应告诫患者切勿擅自突然停药。

2.3 特殊人群的监护：

（1）妊娠期用药：一项根据瑞典全国注册登记资料进

行的临床试验显示，在妊娠初期暴露于帕罗西汀的婴儿中心血管畸形比例为2%。对于在服用帕罗西汀期间妊娠的妇女，应考虑该药对胎儿可能造成的伤害，只有在衡量帕罗西汀治疗受益大于潜在风险时方可继续使用。（2）哺乳期用药：产后是女性发生抑郁症的高危期，正处于抑郁症缓解期和有产后抑郁发作史的女性，建议慎重考虑停药风险。因为人工喂养，既不影响婴儿的发育，又可让母亲安心治疗，恢复健康。（3）儿童青少年用药：帕罗西汀片药品说明书中明确规定不可用于年龄小于18岁的儿童和青少年。（4）老年用药：老年患者使用帕罗西汀，可出现血浆浓度升高。服药起始剂量可与成年人相同，并可根据患者反应，每周以10mg量递增至最大剂量每日40mg。帕罗西汀具有一定的镇静作用，对伴有失眠的老年患者有一定的改善作用。

3 治疗后的监护

自杀风险：约50%的抑郁症患者曾有自杀念头，因为抑郁症是一种

较为严重的慢性疾病。药师，医师，护士及患者家属应密切关注患者自杀的风险，患者自知力水平越高或对自身疾病了解越多，自杀风险可能增加，尤其是治疗初期和药物剂量增加期间。药师应详细了解并记录患者既往是否有自杀未遂史，现在有否自杀意向，自杀工具的获得性，患者家庭和社会支持情况等多方面因素，制定安全有效的预防措施。如住院治疗、24小时看护、清除可能的自杀工具、心理干预等。

综上所述，帕罗西汀作为SSRIs的代表药物在治疗抑郁症，躯体疾病伴发抑郁状态等疾病中疗效确切。虽然帕罗西汀为新型抗抑郁药物，与经典抗抑郁药物相比不良反应少且轻，但抗胆碱能作用、胃肠道反应、性功能障碍、5-HT综合征、撤药综合征、自杀风险及特殊人群中的药学监护应引起临床药师的高度重视，保障临床合理用药。