急性心肌梗死合并室间隔穿孔介入封堵与外科手术治疗临床对比

王学文 钟建利 鄢华 蔡建华 宋丹 苏

急性心肌梗死合并室间隔穿孔（post infarction ventricular septal rupture，PI-VSR）是一种临床少见的致命性心肌梗死后并发症，发生率为l%～2%，通常预后极差，住院期间死亡率可高达42.9%～47.0%［1-3］。随着溶栓及介入治疗进展，PI-VSR发生率及死亡率大幅降低，但部分急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者于血运重建后仍会发生。外科修补术是传统有效的治疗手段，但术后死亡率依然较高，大量残余分流及再破裂发生率可达10%～20%［4-5］。同时，PIVSR患者通常心功能较差，对外科手术创伤的耐受性也限制了手术治疗方式的开展，从而影响了临床预后。近年来，介入治疗技术的发展使PI-VSR治疗多了一种选择，微创治疗降低了外科手术创伤风险，为外科高风险或不能接受外科治疗患者提供了希望，成为一种有效的治疗选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，收集了武汉亚洲心脏病医院心内科2012年1月至2018年12月PI-VSR所有患者，基本资料来源于本院电子病历记录。PI-VSR的诊断标准：（1）符合AMI诊断（具备其中两条及以上）：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图动态演变。（2）胸骨左缘第3～4肋间闻及新出现的全收缩期杂音；（3）超声心动图检查证实存在室间隔连续性中断，有左向右分流。分组要求如下。（1）药物治疗组：患者及家属拒绝进一步行介入治疗或外科手术而选择药物治疗；（2）介入封堵组：超声心动图提示室间隔穿孔（ventricular septal raptare，VSR）位置位于前间隔中段、远段，患者血流动力学适合介入封堵治疗者，经患者家属同意选择介入封堵治疗；（3）外科手术组：介入封堵失败患者，超声心动图提示VSR位于后间隔，血流动力学稳定者或血流动力学不稳定经主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等辅助治疗后可相对稳定者，有等待外科手术治疗条件的患者，经患者家属同意选择外科手术穿孔缝合治疗。排除标准：入院即死亡者，患者家属不同意进行介入封堵或外科手术，患者无VSR，患者无AMI病史或不符合AMI诊断标准。

1.2 收集资料

诊断结果以最终检查确诊结果为准。术前及术后均进行了经胸超声心动图（transthoracic echocardiography， TTE）检查，主要收集测量信息包括：穿孔面积大小、残余分流、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。造影检查结果以最终造影报告单为主。所有患者出院前均复查TTE、心电图及临床相关检查。残余分流量分类按照Xu等［6］提出的危险评分标准：＜1 mm为正常，1～2 mm为轻度，2～4 mm为中度，≥4 mm为重度。临床数据收集以病历记录为准。心脏破裂穿孔封堵使用同一种封堵伞（上海形状记忆合金材料有限公司，16 mm，图1）。观察患者心力衰竭指标包括：N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP）、肌钙蛋白I、超敏C反应蛋白，术后穿孔大小、IABP使用时间、病情是否稳定、术后生存率及住院时间等，随访观察再住院率及死亡率等。

图1 封堵伞形态

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。所有连续数据用均数±标准差（x-±s），非连续数据用频数或百分比表示（%）；基线数据用秩和检验和Student’st检验或卡方检验，不符合卡方检验条件的用Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料

共纳入PI-VSR患者66例，其中18例为介入封堵组，2例因位置或破口面积太大不适合封堵，改行外科手术；22例为外科手术组；26例为药物治疗组。平均年龄（66.48±9.91）岁，男37例（57.8%），女29例（42.2%）。造影提示：左前降支闭塞58例，右冠状动脉闭塞8例。介入封堵组与外科手术组比较：术后穿孔大小［（0.4±0.1）cm比（0.5±0.2）cm，P=0.816］；穿孔至手术时间［（20.8±5.4）d比（29.9±4.9）d，P=0.524］，AMI至手术时间［（20.4±5.0）d比（31.6±4.8）d，P=0.061］，入院至手术时间［（16.4±5.1）d比（18.6±1.6）d，P=0.675］，术后住院时间［（10.8±7.9）d比（16.6±2.7）d，P=0.653］；IABP使用率（50.0%比68.2%，P=0.135），IABP使用时间［（7.1±7.3）d比（12.9±2.7）d，P＜0.001］。术前LVEF［（41.2±5.6）%比（41.9±5.0）%，P=0.002］，术后LVEF［（45.6±4.4）%比（42.2±6.5）%，P=0.264］（表1）。

2.2 介入封堵治疗和外科手术治疗情况

介入封堵组患者与药物治疗组患者有效率比较（88.9%比7.7%，P＜0.001）；外科手术组患者与药物治疗组患者有效率比较（86.4%比7.7%，P＜0.001），差异均有统计学意义；但是介入封堵组患者与外科手术组患者有效率比较（88.9%比86.4%，P=0.598），差异无统计学意义。

所有入选患者介入封堵组和外科手术组前均先进行冠状动脉造影检查，前降支病变34例，右冠状动脉病变6例。行介入封堵患者18例，成功16例，2例封堵伞置入失败，改行外科修补治疗；外科手术治疗22例，成功19例，死亡3例，安全出院19例。介入封堵患者中，穿孔部位2例位于后间隔，封堵失败，16例位于前间隔中段及远端，封堵成功；穿孔大小平均1.1 cm，封堵后残余分流（轻度分流2例，中度分流7例，重度分流7例）；外科手术后残余分流（正常16例，轻度分流1例，中度分流2例，重度分流3例），均未行二次手术或介入封堵治疗。

2.3 患者随访情况

所有进行介入干预治疗的PI-VSR患者，经过1年随访，16例介入封堵手术成功患者中，14例定期随访，纽约心脏病协会（New York Heart Association，N YH A）分级Ⅱ～Ⅲ级，超声心动图提示左心室（5.2±0.3）cm，LVEF（40±7）%，其中1例患者反复因AMI后心力衰竭住院，左心室6.3 cm，LVEF 28%；1例反复心力衰竭，因心室颤动死亡。19例外科手术治疗患者中，16例患者定期随访，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，超声心动图提示左心室（5.0±0.3）cm，LVEF（38±8）%，其中2例患者反复因AMI后心力衰竭住院；1例患者死亡。

3 讨论

PI-VSR是一种少见而凶险的并发症，常发生于AMI后1周内［7］。AMI患者多为高龄、女性、前壁AMI、未行再灌注治疗、无心绞痛或AMI病史、伴发高血压病及高脂血症、有吸烟史等高危因素［3，7］。本研究中PIVSR患者危险因素与既往文献［7］报道类似，罪犯以左前降支病变为主，表现为前壁及广泛前壁AMI为主；合并的危险因素类似；但性别比例中，既往报道女性多于男性；本研究中女性占42.2%，男性占57.8%，与既往报道［8］略有差别，但与李国庆等［9］、依力哈木 · 阿不力提甫等［10］的病例报道中性别比例类似，需要进一步观察，是否在我国男性发病率高于女性患者。

表1 三组患者一般资料比较

外科手术是PI-VSR的传统治疗方式，但由于风险较高，临床上急诊行PI-VSR的手术较少。AMI后坏死组织脆软，使早期手术难度增大，国内尚未对最佳手术时机达成共识［11］。临床上一般建议VSR患者尽量内科保守治疗至4～6周后再行外科手术治疗［12］。因此心内科医师常会遇到两难的抉择：如果按照美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）指南建议［13］，那么对于相对稳定的PIVSR患者过早行手术治疗可能会增加死亡率；而如果所有患者均保守治疗至4～6周再行手术治疗，则很多病情危重的PI-VSR患者就会在等待期间死亡，而失去手术机会。因此，在入院即刻对患者进行危险分层极为重要，这样就可对高危患者采取急诊手术等积极治疗措施，而对低危患者可保守治疗至4～6周再行手术治疗以提高生存率。本研究中1例患者，入院行GRACE评分，院内死亡风险属于极高危，在IABP辅助下，行急诊外科手术治疗，手术成功，病情稳定且安全出院，证明了急诊外科室间隔缝合并非绝对禁忌。1例患者发病15 h行急诊冠状动脉旁路移植术及室间隔外科缝合，术后心功能较差，提示越早行手术治疗可能效果越好，但风险较高。把握时机、充分沟通、勇于挑战才可能为患者赢得生存的希望，这期间需要充分的术前评估及医患沟通，在患者及家属充分信任的情况下果断处置，才可能挽救生命，这个过程充分体现了“时间就是生命”的真谛。

PI-VSR手术时机的选择也存在较大争议。有学者认为高危患者尽早进行手术治疗，有助于提高VSR的生存率；也有学者认为VSR早期手术容易导致心功能失代偿，增加死亡率，PI-VSR周围心肌组织脆弱，难以手术修补，需要等待瘢痕形成（3～6周）后，才可接受手术治疗［14-15］。甘辉立等［15］的研究经多因素分析后也认为急诊手术是早期死亡的危险因素。

内科保守治疗死亡率通常极高，将近24%患者死于发病后24 h内，46%死于1周内，67%～82%死于2个月内，仅5%～7%患者能够存活超过2个月［16］。本研究的所有患者中，药物治疗死亡率92.3%，多死于心肌梗死后5～7 d。既往研究表明影响患者预后因素主要有：女性、未行或早期行外科手术治疗、后间隔穿孔、伴发肺部感染、存在其他脏器严重并发症。穿孔大小、多发穿孔及心原性休克也会影响预后［17］。

PI-VSR介入封堵术具有创伤小、耗时短、费用低、成功率高、住院期间死亡率低等优点。指南推荐［18］：对于急性ST段抬高型心肌梗死合并VSR，若患者血流动力学不稳定，应立即行手术治疗，改善预后。因急性期梗死的心肌组织脆弱、水肿，不适合也难以进行手术修补，一般延迟至心肌梗死2～4周后施行手术［19］；若患者血流动力学不稳定，可通过加强药物治疗、IABP和（或）其他器械循环辅助支持治疗来稳定病情。VSR明确诊断14 d内行经皮导管介入封堵术定义为急性期封堵。尽管手术成功率高（50%～86.2%），但急性期封堵，患者病情重、Euro-SCORE评分高，术后死亡率高（42%～l00%）。VSR明确诊断14 d后行经皮导管介入封堵术定义为慢性期封堵，此时患者病情相对稳定，手术成功率相比急性期封堵更高（71.4%～100%），术后死亡率更低（20.0%～38.9%）。PI-VSR有以下情况时首选介入封堵术［19-21］：（1）直接经皮冠状动脉介入治疗后晚发VSR或冠状动脉病变适合行经皮冠状动脉介入治疗；（2）高龄或拒绝外科手术治疗；（3）破裂孔直径≤15 mm；（4）外科术后大量残余分流。急性期介入封堵因死亡率高，仅作为外科术前的过渡性治疗，推荐慢性期介入封堵。目前尚无证据表明介入封堵术治疗VSR优于外科修补术。本研究中介入封堵组与外科手术组患者有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但从本研究中可见，介入封堵手术，创伤小，恢复快，住院时间短，住院费用较低，与外科治疗比较有明显优势。VSR介入封堵术常见的并发症包括封堵术后残余漏、室性早搏、房室传导阻滞、封堵器脱落等。杨舟等［22］行室间隔封堵治疗时通过调整封堵器的型号，可减少封堵术后残余漏的发生，同时也发现三度房室传导阻滞经过观察及激素治疗可好转。

值得注意的是，无论是外科手术还是介入封堵术，手术时机选择至关重要，也是目前争议之处。指南建议［18］立即手术，但有学者研究认为，穿孔边缘组织纤维化后较为坚固，有利于封堵器固定，故建议在穿孔后2～4周手术。有外科手术研究提示：急诊组（7 d内手术）与择期组（7 d后手术）患者手术死亡率分别为54.1%和18.4%；介入封堵术研究提示，急诊组（14 d内手术）与择期组患者死亡率分别为66.7%和6.1%［6］，表明择期组手术患者生存率更高。然而由于VSR后心力衰竭病程发展快速，很多患者无法等到择期手术，而失去了救治机会。Demkow等［23］研究表明：心肌梗死急性期行介入封堵治疗，对于解剖结构合适且心肌已完全坏死的患者而言，可能是一种选择，但认为急性期行介入封堵，并未提高患者远期生存率。Wilson等［24］认为急性期行介入封堵手术死亡率较高，亚急性期介入手术效果较好；同时建议杂交手术为PI-VSR治疗的最佳治疗方案。Calvert等［25］回顾了11个临床中心53例PI-VSR患者，认为经皮室间隔介入封堵术对于外科高风险患者是一种合理、有效的治疗方法；虽然当前死亡率仍较高，但患者存活出院率也较高。本研究中介入封堵组患者存活出院率（100%）较外科手术组存活出院率（81.8%）高，与上述研究结论一致。

根据本研究结果：介入封堵治疗与外科手术治疗，治疗效果差异无统计学意义；但介入封堵治疗在患者创伤、费用、住院时间、远期生存率等方面优于外科治疗；同时本研究发现，无论是介入封堵治疗还是外科治疗，治疗效果均优于药物治疗，因此，积极介入封堵治疗或外科治疗可改善患者预后。根据本研究结果可发现，介入封堵手术仍存在其局限性：（1）术后残余分流量较大，且残余分流比例较外科明显增高，当然，残余分流可通过操作技巧及封堵器械的进步来弥补，也是今后介入封堵技术发展的重要方向；（2）介入封堵技术的实施受穿孔病变部位的限制，术前需要仔细评估，提高手术成功率。因此，建议手术时机选择应根据患者血流动力学状态：若患者血流动力学稳定或在药物和IABP等支持下趋于稳定，介入封堵或外科手术可在AMI后2～3周进行；若患者血流动力学不稳定，则需立即外科手术。本研究结果提示：介入封堵术治疗并不劣于外科手术，可以成为PI-VSR治疗的另一选择。本研究为回顾性分析，观察病例数较少，因此，仅能提供部分临床治疗选择信息，仍需要更多临床病例及数据支持本研究结论。