3D腹腔镜在胰十二指肠切除术中的应用

钟小生， 刘一峰， 刘张苑珠， 陈桂豪， 吴 祥， 黄有星， 仇成江， 张 生，蔡仕霞， 谭志健， 沈展涛

广东省中医院 胰腺中心， 广州 510120

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD)是普外科最复杂的手术，目前仍存在手术时间长、术后并发症较多、学习曲线长等问题。随着3D技术的出现和发展，3D腹腔镜为LPD提供了更先进的设备支持，其高倍、高清、立体的成像特点帮助术者“看得更清-看得更多-做得更准”，使手术操作更高效，一定程度也降低了手术操作的难度，有助于减少手术时间、降低术后并发症发生率和缩短学习曲线，在提高LPD手术质量及促进LPD的普及和常规化开展方面发挥了重要作用。

1 3D腹腔镜的优点

1.1 视觉强化 腹腔镜手术相较于开腹胰十二指肠切除术(open pancreatoduodenectomy，OPD)有其独有优势，其中，视野更广是主要的优势之一，因开放手术视角相对单一，以直视为主，部分深层次的结构或位于背面的组织结构术中暴露困难，需术者调整患者及自身体位去探查，甚至部分结构无法视觉下显露，需要利用触觉去感知，给术者带来不便的同时也提高了手术误伤的风险；而腔镜系统因镜头具有旋转角度且镜头小、镜臂长的特点，能够让术者看到更多的层次和细节。但是，2D腹腔镜系统所提供的手术画面为二维图像，缺乏纵深感，而3D腹腔镜系统通过双摄像头和数字图像处理技术，可提供三维立体视觉效果。加之腹胆镜有较开腹手术多视角的优势，使3D的视觉强化效果更加明显。3D腹腔镜最大程度还原了腹腔的立体结构和景深层次感，呈现出最真实的视野效果，使术者达到最佳的手眼协调，准确辨认各脏器之间的解剖关系的同时判断器械与组织之间的相对位置[1]。此外，2D腹腔镜的放大倍数为3～5倍，虽然较开腹手术而言对小血管的辨识能力已有所提高，但在一些复杂手术中，有时需要更高的放大倍数，3D腹腔镜可放大5～8倍，更能清晰显示腹腔微小的、复杂的组织结构。目前，裸眼3D腹腔镜的出现让术者摆脱了3D眼镜，解放了术者的鼻梁骨，通过人眼跟踪，使术者在多个角度都可看到清晰的立体图像，增加了术者的舒适度[2]。

1.2 操作精准 3D腹腔镜因其视觉立体以及高放大倍数的特点使得术者在术中可以看到更多层次细节，拥有良好的纵深立体感，从而操作更加精准，可以精确到毫米级，减少了术中误伤的风险。同时，3D腹腔镜与2D腹腔镜拥有相同的触觉及力学反馈，术者容易把握对组织的抓持、牵引力度，以及打结的可靠程度等，这也进一步使得术者的每一步都可以做到有的放矢。

1.3 学习曲线较短 目前腹腔镜手术已得到较好的普及，许多中心都可以常规化开展腔镜胰腺手术，3D腹腔镜与2D腹腔镜手术所使用的能量平台、手术器械和技术操作基本是一致的，因此，对于已经掌握了2D腹腔镜手术技能的术者，基本上不需要重新学习镜下操作，只需要在视觉上习惯三维立体术野，很快就可以顺利过渡到3D腹腔镜手术，不需要额外的训练和适应。而对于尚未熟练掌握腹腔镜操作的低年资医生而言，3D腹腔镜的视觉强化效应，可以帮助术者更清楚地看到组织结构，更准确地进行空间定位，一定程度上降低了手术操作的难度，缩短了学习曲线。同时，3D腹腔镜手术所使用器械、耗材与2D腹腔镜基本相同，无开机费等额外收费。因此，无论对医院还是患者而言，3D腹腔镜手术的花费与2D腹腔镜手术相差不多。综上，3D腹腔镜具有良好的社会普及性，病例数量得到保障后亦有利于外科医生较快地度过学习曲线。

2 LPD的特点与难点

LPD自1994年首次被报道，历经20余年的发展，其可行性、安全性及近远期疗效逐步得以明确。但LPD手术时间较长，胰腺及重要血管暴露困难，消化道重建复杂，术后一旦发生胰漏、出血等并发症后果极其严重，因此LPD仍是目前难度最大、风险极高、学习曲线较长的腹腔镜手术，被誉为腹腔镜外科的“珠穆朗玛峰”。目前，LPD术后并发症发生率高达20%～40%，除了与患者自身条件、疾病类别等因素相关，术者的手术操作本身才是导致并发症的首要原因。LPD可以分为切除和吻合两大模块，术中显露不充分，导致术者看不清，操作的准确性降低，切除时易误伤血管、神经或血管结扎不确切，引起出血、胃瘫，吻合时缝合位置不准确、打结不牢靠，吻合效果不理想，引发胆漏、胰漏。因此，看得清楚、操作准确是降低术后并发症风险的重要保障。

2.1 切除变化多 胰腺的解剖位置深处于腹膜后，邻近下腔静脉、腹主动脉、腹腔干等重要大血管，其血供丰富，主要来源于胃十二指肠动脉、肠系膜上动静脉、门静脉和脾动脉静脉，部分因变异可存在腹腔干胰腺分支等，故胰腺尤其是胰头钩突部位的血管因结构复杂且变异较多导致胰十二指肠切除难度极大。目前手术切除方式众多，例如传统的Kocher切口路径，这一入路适用于大部分的壶腹肿瘤，且与OPD的手术入路相同，术者对这一入路最为熟悉。该入路是沿十二指肠外侧切开，依次显露下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉、腹腔干、肠系膜上动脉，最后游离肠系膜上静脉-门静脉和肠系膜上静脉侧壁。其中胰腺钩突与肠系膜血管之间是“危险三角”区域，一旦出血，腔镜下很难控制，常导致中转开腹，因此充分显露这一危险区域，让术者能在看得清、看得准的情况下进行操作，对于避免出血、确切结扎有着十分重要的意义。除经典的Kocher切口路径以外，还有经Treitz韧带入路、动脉优先入路等多种不同手术入路，但不论是哪一种入路，LPD的首要前提就是能看清，即看清器官、组织、神经、血管及其细小分支等解剖结构，只有看得清楚，分离才能在正确的层面进行，才能保证操作的准确性和可靠性。

2.2 吻合难度大 LPD术中包含胃肠吻合、胰肠吻合、胆肠吻合三处消化道重建。无张力、血运良好、闭合严密的吻合是消化道重建成功的必要条件，而张力较大、血运较差、闭合不严密的吻合是引发术后胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏等严重并发症的直接原因。吻合质量的好坏与术者的吻合操作直接相关，因此，消化道重建尤其是胰肠吻合是LPD的关键技术环节。经过胰腺外科不断的探索与发展，目前有端端套入式吻合、端侧套入式吻合、捆绑式吻合、胰管空肠黏膜吻合等多种胰肠吻合方式，虽然目前尚无高质量研究证实哪一种吻合方式在降低术后胰漏发生率方面有绝对优势，但是根据各医疗中心的临床经验及单中心小样本研究数据，胰管空肠黏膜吻合是目前国际范围内最受认可的重建方式，在胰腺断端血运、空肠血运及密闭性等方面均具有优势。但是由于胰管很细，对缝合时进针出针的准确性要求极高，胰腺质地较软，极易被打结所产生的剪切力切割损伤，所以这一吻合方式的难度很大，对术者腔镜下缝合打结技术要求极高。术者操作时必须准确看清胰管结构，精确把握进针出针位置，打结时除了通过触觉反馈判断张力外，还需要结合清晰的视觉信息判断组织受压程度，避免缝线切割损伤组织。因此，LPD消化道重建，尤其是胰肠吻合，对术野的清晰程度和视觉效果也有较高的要求[3]。

3 3D腹腔镜在LPD中的应用

秦仁义教授团队[4]回顾性分析了全国多中心1029例腹腔镜胰十二指肠切除术，认为腹腔镜手术的手术时间、淋巴清扫状况、R0切除率、术后并发症发生率、围术期死亡率等与传统开腹手术相当，且具有微创优势，安全可行，适合于度过学习曲线、经验丰富的医生及大型胰腺外科中心开展。而相对较新的3D腹腔镜具有其独特的优势，秦仁义教授团队[5]回顾性分析了146例3D-LPD及203例OPD，发现行3D-LPD患者胃管拔除时间及ICU住院时间明显缩短，3D腹腔镜于LPD的应用需得到重视。

笔者中心自2013年开展第一例LPD至今，经历了从2D-LPD到3D-LPD的转换，目前在3D模式下完成LPD 逾500例。在开展2D-LPD手术的过程中，笔者充分认识到LPD手术“切除变化多，吻合较复杂”的特点，在切除方面总结提出了序贯优化多角度动脉入路，简称“谭氏三步法”，以及针对于胰头区域壶腹周围恶性肿瘤减少医源性播散的原位腹腔镜胰头十二指肠切除术。在吻合方面强调优化吻合流程、腔镜下基本功训练的重要性。而无论是切除还是重建，“术野更清晰、操作更精准”都是保证手术操作安全性和可靠性的重要前提。

在手术切除过程中，因胰腺解剖的复杂性，2D腹腔镜由于缺乏纵深感导致术者对胰腺尤其是胰头周围部位的血管结构辨认和定位较困难，对手术层面深度的把握也欠精准，增加了手术的难度和操作的风险。3D腹腔镜“看得更清-看得更多-做得更准”的特点，有利于辨认及处理精细的血管结构，如分离、裸化、结血管时，更为精准，减少对重要结构的误损伤。另一方面其良好的立体视觉效果有利于术者准确地判断解剖层次，寻找正确的手术层面，如分离胰十二指肠与周围组织间隙过程中，3D腹腔镜良好的纵深感可以帮助术者更精确的把握操作的层间及间隙。3D腹腔镜下的操作失误的概率相对较小，且纠错能力强，对预防损伤及损伤的修复都有重要意义。

广东省中医院胰腺微创中心近年提出“三步法LPD”——三步法序贯优化多角度动脉入路的腹腔镜胰十二指肠切除术是围绕肠系膜上动脉-腹腔干动脉轴的主干及分支，从多角度结合的入路行腹腔镜胰十二指肠切除术。序贯优化是遵循一定的优化路径，逐渐寻找最化点的方法，属于单向寻优，后一阶段优化是在前一阶段优化的基础上进行的。三步法LPD是遵循序贯优化的原理，根据LPD核心部位手术特点而设计的操作流程。其有效的克服腹腔镜下单一角度的局限性，又达到多而不乱的最优化效果。同时针对壶腹周围恶性肿瘤，笔者中心又首创了原位胰头十二指肠切除术，通过在翻动肿瘤前优先离断胰头血供的No-Touch分离技术达到肿瘤的整块切除，以减少医源性播散。这些术式都建立在看得清晰、操作精准的基础之上，3D腹腔镜提供了重要的支持。

消化道重建包括胰、胆、胃三处吻合，如果患者合并小胰管、小胆管，以及涉及肠系膜上静脉/门静脉或肝动脉重建，则手术难度进一步加大。建立符合腹腔镜的手术视角度及操作的手术流程，加强腔镜下缝合基本功训练具有十分重要的意义。3D腹腔镜的高清、高倍成像使术者能更清楚地辨认和观察细小胰管及血管，三维立体成像效果提供了良好的空间层次感，帮助术者在吻合时更加准确地判断器械头端与缝合目标的相对距离，更容易把握进针的位置、进针出针的方向角度，降低针与缝线的抓持、换手等操作的难度，减少了术中错抓的次数，使缝合、打结整个过程更加流畅。有助于术者更精确、更快速地进行吻合，增加了吻合的可靠性和安全性，缩短了手术时间，有助于减少吻合口并发症的发生。但笔者仍然要强调腔镜下的高级基本技术-缝合打结技术的重要性。3D腹腔镜视野可以降低缝合结扎的难度，但是对于开展胰腺微创的医生而言，加强缝合结扎技术的训练如何强调都不为过。根据广东省中医院胰腺微创中心的经验，在3D高清的视觉模式下，稳定、高效、快速、安全的重建过程能够为切除赢得时间及信心的支撑。对于胰管的缝合，只要看得到胰管就可以做好胰管空肠黏膜吻合。目前本中心行胰肠吻合平均20～25 min，术后B级、C级胰瘘发生率<10%；胆肠吻合平均10～15 min，胃空肠吻合平均10～15 min。目前完成腹腔镜下血管重建逾期50例，技术上已经安全可行。

4 经验与总结

目前关于3D腹腔镜的应用研究主要开展于胃肠肿瘤方面，有研究[6]表明，相较于2D腹腔镜，3D腹腔镜可以有效缩短手术时间(包括切除时间及消化道重建时间)和淋巴结清扫时间，减少术中错抓次数。一项针对直肠癌全系膜切除术的多中心随机对照试验(ISRCTN59485808)[7]对比了3D腔镜组与2D腔镜组千余项围术期事件发生率，发现两组间未见有统计学差异的事件，但3D腔镜组的标本切除质量潜在高于2D腔镜组。各研究表明，胃肠肿瘤3D腔镜手术较2D腔镜手术具有优势。关于3D-LPD的复杂性现有相关研究较少，毛先海教授团队[8]回顾性分析了101例行3D-LPD的壶腹周围癌患者的临床资料，平均手术时间325.7 min，对比秦仁义教授团队[5]的针对多中心LPD患者回顾性分析结果(平均手术时间441.34 min)，3D腔镜手术时间缩短，近期疗效接近，由于前者为单中心回顾性研究，仍需更多研究证实3D腹腔镜于LPD的优势。在本中心的临床实践中，3D腹腔镜的高倍、高清、三维立体成像特点使术者看得更清楚、看得更多、操作更精准，在LPD术中发挥了重要的优势，本中心也正在积极进行3D腹腔镜应用优势的相关临床研究，希冀未来得到高级证据支持。

随着腹腔镜设备及机器人手术系统的不断发展，微创外科的理念也逐步成熟，微创已经不仅仅是指手术切口的缩小或术式的微创，更意味着手术质量的提高。在发展手术技术的同时，也应重视微创外科学理念的建立和推广，只有先进的外科学理念指引，才能朝着正确的方向不断发展，提高微创外科手术的质量。胃肠外科已经完成了从开腹到微创手术到现在发展精准医疗和快速康复外科的理念转变，笔者中心致力于推动胰腺微创外科理念和技术的发展，希望胰腺手术微创、精准、快速康复在胰腺外科领域实现常规化、规范化。伴随着胰腺外科的专科化以及科技的不断进步，3D腹腔镜作为实现微创手术的重要手段，未来在大病例数量、经验丰富的胰腺中心可常规化开展。

作者贡献声明：钟小生、刘一峰、刘张苑珠负责撰写综述；陈桂豪、吴祥、黄有星、仇成江、张生、蔡仕霞负责收集分析资料；潭志健、沈展涛负责指导并最终定稿。