困难部位肝肿瘤腹腔镜肝切除手术要点

张中林， 袁玉峰

武汉大学中南医院 肝胆胰外科， 武汉 430071

自1991年Reich等[1]首次报道腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)以来，随着外科医师手术经验的积累，手术技术与理念的进步，手术器械与设备的更新以及数字医学与人工智能等新技术的临床应用，腹腔镜肝脏外科手术取得了快速发展。研究[2]表明，与传统开腹手术相比，LH具有手术创伤应激反应轻，对腹壁及肝周侧支循环破坏少，出血量少，术后恢复快，住院时间短，便于接受再次手术治疗等优势。同时，接受LH的患者其肿瘤学结果与开腹术式相当，手术的安全性和有效性也已得到充分证实[3]。在开展腹腔镜肝脏手术早期，LH多用于前外侧区的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段病变的切除，而位于右后上区的Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段以及肝尾状叶病变，因其位置深在、解剖关系复杂、手术视野差等原因，被认为是LH的“困难部位”[4-5]。Ban等[6]于2014年提出了LH的技术难度评分系统，依据肿瘤位置、大小、与主要管道的接近程度，以及肝切除范围、肝功能状态等评分。据此评分系统，位于右后上区及肝尾状叶的病变行LH赋分较高，与前述LH的“困难部位”较为一致。困难部位腹腔镜肝脏手术，“难”在显露，进而增加主要脉管结构处理和出血控制的难度。因此，在做到充分的手术野暴露情况下，选择适当的手术入路、调整患者体位及戳卡分布，利用术中超声及吲哚菁绿荧光显影定位，以及恰当应用肝血流阻断和肝实质离断技术，困难部位肝肿瘤切除仍然是安全可行的。

1 手术规划

困难部位腹腔镜肝脏手术应特别重视术前手术规划的合理性。术前根据肿瘤部位、肿瘤性质、肿瘤大小与数目、毗邻的重要脉管结构及其是否存在变异等因素，并结合肝脏基础病变状态和体能情况等来制订个体化手术方式。即便是同一个区域的手术，施行不同的手术方式如局部切除或肝段切除，在术中面临的难度和风险亦不相同。因此，术前充分预估术中可能出现的困难是非常必要的。手术体位及戳卡布局与手术方式密切相关，术前充分、合理的手术规划有利于降低手术显露及操作的难度，有利于术中出血的预防和控制。有手术指征的良性病变，如肝血管瘤、局灶性结节性增生、肝腺瘤和肝囊性病灶等，即使肿瘤较大，超出单一或多个肝段，局部剥除多安全可行[7]，尽量避免不必要的解剖性肝段和/或肝叶切除，最大程度节省肝实质。肝恶性肿瘤性病变，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝恶性肿瘤，可根据具体情况行非解剖性切除或解剖性肝段/肝叶切除，在手术过程中，应该平衡患者的肿瘤根治性与外科手术安全性。病灶所在位置、大小及与重要血管的关系等因素均会不同程度地增大手术难度。笔者体会，术前行肝脏CT、MRI及三维可视化影像学检查，仔细分析门静脉和肝静脉流域分布，通过智能分割进行精准体积评估，有助于建立科学的手术规划。术前外周静脉注射一定剂量的吲哚菁绿可使肿瘤在术中显影，或者术中注射吲哚菁绿行亚肝段、肝段或肝叶正染/反染，对于行困难部位的LH有较大帮助[8]，可提高其安全性和有效性。

2 手术体位及戳卡布局

肝脏之大部分区域深藏于脊柱、肋弓和膈肌围成的穹隆状体腔内，外围为不可推移的骨性结构和部分含气胸腔/肋膈角，多数区域不能随意穿刺打孔。与腹部其他区域相比，戳卡布局及气腹后腹腔镜视野均受到前述解剖结构的天然限制。同时，肝脏又是人体最大且最重的实质性脏器，在游离肝周韧带后会因重力作用而自动移位、下垂。因此，结合手术规划，包括是否需要预置肝上/肝下下腔静脉阻断带等，合理的术前体位调整及手术戳孔设置在完成困难部位LH中能够起到化繁为简、事半功倍的作用。

腹腔镜下Ⅳa，以及Ⅳa/Ⅷ区段切除时，采用传统腹腔镜肝手术体位，即仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜15°～45°，在游离肝周韧带后牵拉肝脏向足侧下移，显露无太大困难。操作孔围绕病变区域呈扇形分布，观察孔位于扇形边缘的中点，辅操作孔与主操作孔及观察孔保持一定距离。肿瘤位置很高时，各操作孔应尽量上移甚至紧贴肋弓。患者双下肢是否需要分开、术者站位等可根据自身经验习惯以及助手的操作水平决定。

在国内多数中心，右后区肝脏手术多采用仰卧右侧垫高的体位，根据具体手术需求改变垫高的程度。尽管如此，手术视野显露仍是多数操作者，特别手术经验不足者面临的难题。为了克服这一困难，常采用一些辅暴露的措施，如缝合悬吊向左上方牵引、局部水囊或纱布衬垫，或者利用特殊的肝脏显露器械及特别培训助手协助显露等[9-10]。其优点是，体位摆放简单，肝脏形态结构受重力影响位移较小，有利于腹腔镜术中超声对肝段管道结构的识别及术中经门静脉穿刺注射吲哚菁绿等，而且操作过程中断肝平面更容易把握。不足之处在于手术视野的显露仍然较为困难，对手术团队的协同操作要求较高。

笔者团队在腹腔镜右后区手术开展的初期阶段亦采用此法，但是自2018年以来，笔者团队对右后区肝脏手术体位进行了个体化的优化调整。病变主体位于右后上区(Ⅶ段，或Ⅶ段为主并累及Ⅵ或Ⅷ段)者，行左侧卧位或适度后仰的折刀体位，4孔或5孔法操作。Trocar布局如下：以右肋缘下与腹直肌旁线交界处进10 mm Trocar作为观察孔，主操作孔位于右腋前线肋下，辅助孔位于右腹直肌旁线肋下，操作孔与肋缘1～5 cm不等，视升高、体型以及肝脏下垂程度而定。再于肋缘下右腋后线处置入5 mm Trocar作辅助孔。手术过程中主刀位于患者背侧，助手位于主刀对侧操作一个戳孔，基本可辅助完成手术，如有必要也可在剑突右下方增加操作孔(5孔布局)。该体位下的优势为肝脏因重力作用向左侧下垂，起到自然悬吊的作用，右侧肝周韧带容易分离显露，肝裸区及第二肝门更容易充分显露；即便断肝平面需达位置更深的Ⅷ段区域，仍可做到无视野盲区，且扩大操作空间；其缺点在于手术体位摆放较平卧位更为费时费力，肝实质离断过程中术者需构思新体位下肝脏解剖变化及视觉偏差；术中若进行过多冲洗，冲洗液随重力流入左侧或下腹部后腹腔不易清理。

如果病变主体位于右后下区(Ⅵ段为主体，或累及部分Ⅶ段)，多不需要左侧卧体位，以仰卧右侧垫高的传统体位及戳孔布局即可；如果采用左侧卧体位，戳孔位置需向足侧适度偏移，否则可因肝脏下缘距离镜孔及操作孔过近而带来视野调整及操作的麻烦。值得注意的是，人体髂骨上缘与肝下缘空间距离短且髂骨隆起，戳孔下移距离有限(与患者体型长短相关)，过低的打孔亦可能带来操作不便。

左肝肿瘤、肝尾叶(Ⅰ段)肿瘤主操作孔位于左肋缘下锁骨中线，再按需选取2～3个辅操作孔，位置根据主操作区而定。肝尾叶位于肝十二指肠韧带与下腔静脉之间，腹腔镜手术能使得尾状叶区域得到更好的显露，较开放手术有显著视野优势。选择正确手术入路是腹腔镜肝尾状叶手术切除顺利完成的关键。左尾叶区可采用左侧入路，游离左肝后向右上翻起，向右侧牵引肝十二指肠韧带，获得良好显露后逐步行切除肿瘤或左侧尾叶；右尾叶或全尾叶切除则适度垫高右侧，甚至完全左侧位，反向牵拉肝十二指肠韧带协助暴露。除确保恰当入路外，出血控制也应重视，尾叶区回流汇入腔静脉的肝短静脉系统，血流丰富，极易出血，操作宜精细。

3 重视术中出血的预防与控制

困难部位肝肿瘤腹腔镜手术因为显露及操作均较常规部位手术难度大，一旦遭遇出血常常面临止血困难，严重威胁手术安全。因此，手术出血的预防和控制非常重要。对个体手术中可能面临的出血风险，应综合影像学特点、个人体质特征、计划的手术方案等，进行科学预判。肝门阻断技术和低中心静脉压技术是腹腔镜肝切除出血控制的常用手段，效果可靠，特别是后者对困难部位LH有重要的作用。

中心静脉压(CVP)的控制措施有多种[11]，笔者认为容量限制是控制CVP和肝断面出血最为重要的手段。笔者中心的经验是，麻醉诱导前至肝实质离断前控制输液1～5 ml·h-1·kg-1,肝实质离断过程中维持CVP在0～5 cm H2O为佳，以肝断面干燥为标准。相反，如果大量液体进入后再行利尿脱水或硝酸甘油扩血管干预，常常达不到肝断面干燥的效果。众所周知，CVP测量值受多种因素影响，除容量因素外，还受患者体位、血管状态、基准校对等影响。因此，CVP的控制不可僵化式遵循某个特定数字读值，术者应以患者手术安全为原则，与麻醉师密切配合，协调互动，在个体手术进程中灵活控制CVP。

选择性区域血流阻断的优点在于可以在手术过程中维持预保留侧肝脏组织的入肝血流供应，避免缺血再灌注损伤。笔者体会，间断全肝血流阻断(Pringle法)较连续区域血流阻断在肝实质离断过程的出血控制效果往往更佳，其他中心手术团队亦有报道[12-13]，可能原因在于肝脏内段(或叶)间丰富的广泛的血流交通支的存在，具体选择可根据团队手术习惯和患者肝功能状态而定。

腹腔镜肝脏手术出血主要来自肝静脉系统[14]，困难部位肝脏手术在涉及第二肝门区肝静脉主干或下腔静脉等重要管道的充分显露或剥离操作时，应在术前充分评估手术出血的可控性，如有必要，术前预置肝下或者肝上下腔静脉阻断装置，以提高手术的安全性。笔者所在中心改良的一种腹腔镜下使用的一种大曲度组织隧道建立及牵引装置[15]，可方便实现包括侧卧位在内的复杂体位下的肝门阻断以及肝上下腔静脉的阻断带的放置，重要管道结构的环绕分离、隧道建立、带线牵引及后续处置,并避免了额外腹壁戳孔，简化了手术流程，提高了手术效率及安全性，已在多个中心推广应用。

4 新技术的应用

困难部位腹腔镜肝手术在解剖、视野显露方面面临一些天然局限，合理使用一些新技术手段和器械设备有助于攻克难点，简化手术流程，提高手术质量与安全性。其一，三维可视化肝脏影像学评估与规划系统能够大大提高手术规划的合理性，结合门静脉流和肝静脉流域分布图像分析和吲哚菁绿荧光显影技术有助于提高手术的精准性及安全性。其二，腹腔镜术中超声引导技术(intraoperative ultrasonography，IOUS)可明确病变大小、部位，以及与周围重要管道的关系，辅助确定手术切除范围和离断平面，确保切面准确性和足够切缘，减少意外损伤和出血，提高手术的安全性和肿瘤根治性，在困难部位腹腔镜肝手术实施中的作用尤其突出[16]。肝右后区手术，采用左侧卧体位后，肝脏由于重力作用下垂后肝表面解剖标志发生位置改变，标识肝段或肝叶的肝静脉及门静脉随之移位，解剖性肝切除时把握断肝平面与层次常面临困难，IOUS定位结合吲哚菁绿荧光染色非常有利于定位解剖学标志，实时立体引导断肝平面，极大降低手术难度，可实施精准的解剖性肝右后叶切除手术。其三，吲哚菁绿荧光显影技术近年来正迅速普及，其意义除了前述的术中肝段或肝叶正染或反染引导断肝之外，还特别有利于困难部位肝肿瘤的术中定位以及小病灶的发现。这些新技术在肝脏外科的应用价值已逐渐被重视，其在指导困难部位LH中的价值尤为突出，应作为困难肝切除手术的常规技术手段。

5 小结

近年来，尽管LH在临床上得到了较为广泛的应用，但困难部位的肝肿瘤行腹腔镜肝切除依然是具有挑战性的手术。安全实施该手术的要点在于：术前充分评估，合理规划，术中利用体位调整与戳孔布局充分显露手术视野，对出血风险充分预估并实施防控，综合运用各种新技术精准定位肿瘤、引导离断肝实质，与训练有素的麻醉团队协调合作等。对这些要点充分把握并结合自身团队手术习惯灵活运用，将有助于困难部位腹腔镜肝切除可行性、安全性和有效性。

作者贡献声明：张中林负责整理资料，撰写综述；袁玉峰负责指导并最终定稿。