SELECT中西医结合微创诊疗理念在胆胰肿瘤诊治中的应用

祁 冰， 张桂信， 赵 亮， 尚 东

1 大连医科大学附属第一医院 中西医结合普外科， 辽宁 大连 116011; 2 辽宁省胆胰疾病中西医结合治疗中心，辽宁 大连 116011

胆胰肿瘤，主要包括胆总管癌、肝门部胆管癌、肝内胆管细胞癌、胆囊癌、胰腺癌，是一类预后较差的消化系统恶性肿瘤。该类疾病早期诊断困难，大多数患者确诊时已无手术根治性切除的机会，且放疗、化疗等效果亦令人失望，患者晚期存活率及生活质量均明显下降，故这类患者的临床诊断和治疗一直是亟待解决的问题[1]。

随着微创外科技术的不断发展和内镜设备的不断进步，目前大部分胆胰肿瘤可以采用微创手段得到诊断和治疗。大连医科大学附属第一医院中西医结合胆胰疾病治疗中心总结多年的胆胰肿瘤治疗成功经验，学科带头人尚东教授提出了胆胰肿瘤微创治疗的SELECT理念(SpyGlass+ERCP+Laparoscopy+EUS+Choledoscopy+Traditional Chinese medicine, SELECT)，即依据胆胰肿瘤是否可以切除以及肿瘤的具体位置，以胆胰子镜(SpyGlass)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、腹腔镜、超声内镜(EUS)、胆道镜等多镜联合诊疗方式为主，结合围手术期的中医药治疗，采用SELECT中西医结合微创的治疗理念，实现胆胰肿瘤系统诊治的微创化、多元化、个体化。

1 胆胰肿瘤的诊断

1.1 ERCP联合SpyGlass诊断 ERCP对胆道胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断具有一定的帮助，但因内镜不能直接进入胆道和胰管内，无法直视观察胆胰管情况，故ERCP有其局限性。自2015年以来，随着胆胰子镜直视化系统(SpyGlass direct-visualization system,SpyGlass DS)的问世，弥补了ERCP诊治过程中的不足，同时也为胆胰肿瘤疾病的诊治提供了新的方法。

SpyGlass DS具有很多优势，如方便单人操作、电子镜成像清楚和独立的冲洗通道等[2]。其操作需要依赖于十二指肠镜，行SpyGlass检查前，先行ERCP造影，若发现胆胰管狭窄或导管内存在病变，并可疑为恶性肿瘤，可先予以内镜下乳头括约肌切开术(EST)或内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)治疗，使外径为3.3 mm的SpyGlass更容易经Oddi括约肌进入扩张的胰管或胆道，以完成对病变部位的观察、细胞刷检或钳夹活检等[3]。

目前有相关文献[4-5]报道将SpyGlass DS应用于胰腺囊性肿瘤和胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)的诊断。Arnelo等[5]对44例影像学诊断为IPMN且行ERCP和经口胰管镜检查的患者进行单中心、非随机探索性研究，其中41例通过SpyGlass DS进入胰管目标区域，3例由于进入胰管失败而排除。88%的患者行细胞学检查，41%行直接组织学检查。结果显示，17例最终诊断为主胰管型IPMN(MD-IPMN)的患者中，通过胰管镜诊断准确率为76%，影像学诊断准确率亦为76%；9例最终诊断为分支胰管型IPMN(BD-IPMN)的患者中，通过胰管镜诊断准确率为78%，而影像学诊断准确率仅为33%。Tanaka等[6]对1例74岁老年IPMN男性患者行ERCP和SpyGlass DS检查，术中取活检组织，病理学结果为高度异形增生细胞，后患者行胰腺切除术，术后标本切开，呈典型IPMN表现，最终组织病理学检查提示非侵袭性IPMN伴中高度异形增生，全胰腺胰管扩张，异形增生边缘均为阴性，所有淋巴结无恶变。

由此可见，SpyGlass胰胆管镜检查是一种简单、安全且对于胰胆管肿瘤疾病诊断有效的检查方法，但其仍存在一些不足，如缺乏可视性诊断金标准、术后胰腺炎发生可能及活检组织获取量较少等，有待进一步改进和提高。

1.2 ERCP诊断 影像学检查在胆胰系统疾病中具有重要的诊断价值。超声诊断胆管疾病方便，但受肠道气体干扰，诊断敏感度低，且超声诊断的真实性与操作者的主观能动作用及相关技术水平密切相关。CT对胆胰疾病诊断的敏感度及特异度明显优于超声，但同样会产生假阴性的结果。磁共振胰胆管造影(MRCP)在临床上应用广泛，但仍有一定的局限性，其探测胆胰管异常的能力有限，不能准确鉴别壶腹部嵌入的结石与壶腹内的病变，对壶腹病变的早期诊断亦存在一定的局限性。

有文献[7]回顾性分析了接受ERCP治疗的1003例患者，其中175例(17.45%)患者经常规影像学检查后未能确定诊断，后应用ERCP诊断。镜下对可疑乳头或壶腹肿瘤进行局部活检，动态观察胰胆管占位特征、胆胰管造影剂排空情况以及胆胰管扩张情况，依据ERCP诊断结果采取相应的内镜下治疗措施。结果发现175例经ERCP检查患者，均确定病因和/或定位诊断。

ERCP还具有可以动态观察的优势，尤其在活检及细胞学刷检过程中，对部分胆胰肿瘤患者的诊断有不可替代的作用，但其在操作过程中仍需要注意以下事项：(1)ERCP操作之前，要参考超声、CT等其他影像学检查结果，查看胆胰管扩张情况、肝功能酶学或肿瘤标志物的变化，充分评估ERCP诊治的指征。(2)ERCP在确诊乳头壶腹癌过程中发挥重要的作用，其可直视病变并能够进行活检及刷取细胞获得病理结果，同时可利用活检钳从壶腹部深部取得活检获得阳性结果。此外，在临床工作中，应用ERCP要严格掌握适应证。

1.3 EUS联合ERCP诊断 常规认为，对临床上疑似胰腺恶性肿瘤的患者，开始应选择CT检查。但CT也有其局限性，包括对胰腺腺体丰满、突出或肥大，以及<2 cm的实质占位，CT往往不能得到准确的诊断，此时EUS穿刺活检显得格外重要[8]。

EUS是近30年来消化内镜领域最重要的发明之一。相较于其他影像学手段，EUS对实质器官的成像更加清晰。研究[9]证实，EUS诊断胰腺占位性病变的敏感度高达98%，较腹部CT、腹部超声，甚至血管造影等影像学检查均具有明显的优势，更为强调的是，其诊断直径<3 cm肿瘤的敏感度明显高于CT及超声。但EUS对胰腺肿瘤疾病的诊断特异度较低，其对胰腺癌的阴性预测值能否达到100%仍然有争议。对临床上高度怀疑胰腺恶性肿瘤的患者，即使EUS为阴性，也需让患者2～3个月后进行复查，以便及时发现隐匿性胰腺新生物。若EUS检查过程中发现阳性占位，可行超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)进行诊断，但临床诊断中，EUS-FNA仍有阳性率不高的情况出现，可以通过重复穿刺、多部位穿刺、现场细胞学验证等方法提高EUS-FNA阳性率。目前临床取胰腺病理组织时更多选择EUS-FNA，究其原因考虑为以下两个方面[10]：(1)由于超声或CT在胰腺病变处穿刺取病理时获取的组织量少，诊断比较困难；(2)因EUS-FNA更短的针道、更细的穿刺针，且通过胃肠壁获取病变标本，其较超声-FNA发生腹膜种植转移的风险明显降低[11]。

2 胆胰肿瘤的治疗

2.1 可切除的胆胰肿瘤

2.1.1 单腹腔镜或腹腔镜结合胆道镜 对于已经确诊的胆胰肿瘤，且患者可以耐受全麻手术，排除手术禁忌证后，优先考虑手术治疗。随着腔镜器械的不断更新、技术的不断成熟以及医生经验的不断积累，许多医疗中心已将腹腔镜技术广泛应用于胆胰肿瘤的根治性手术切除中。目前腹腔镜下肝门部胆管癌根治术、腔镜下胆囊癌根治术、腹腔镜下胰体尾切除、腔镜下胰十二指肠切除术等已进入临床诊治阶段，同时伴随着日新月异的腹腔镜器械和术中导航设备，腔镜下胆胰肿瘤切除将更普遍地应用于临床诊治，并使更多患者获益。

2.2 不可切除的胆胰肿瘤

2.2.1 ERCP联合射频消融(RFA) 常见的胆胰肿瘤，如胰腺癌、胆管癌，均属于病情进展快、恶性程度高的肿瘤，在临床上主要以手术和放化疗治疗为主，而手术切除主要适用于早期肿瘤患者，为巩固和提高手术治疗效果，术后常辅以放化疗治疗。但某些胆胰肿瘤起病隐匿，早期无典型的临床表现，临床缺乏特异性。同时，由于胆道解剖空间小，肝门部胆管位置的特殊性，即使患者可以接受手术治疗，其预后和生存质量也较差[12]。部分中晚期胆胰肿瘤患者合并胆道梗阻，肉眼表现为皮肤、巩膜黄染，手术效果欠佳，放化疗效果亦不明显，此时需要在超声或介入引导下行经皮经肝胆道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)或ERCP行支架置入，目的是为了缓解梗阻性黄疸所致的急性肝损害。虽然PTCD和ERCP引流可以取得良好的引流效果，但肿瘤细胞仍会继续增殖，梗阻性黄疸会再次出现。

RFA是利用高频率射频波让病灶局部达到高温，产生的热能使肿瘤细胞蛋白质变性，发生凝固性坏死，进而达到杀灭肿瘤细胞的目的[13]，同时可以在肿瘤坏死周围形成反应带，切断肿瘤的血供，阻止肿瘤的生长和转移[14]。RFA的大致步骤如下：术中常规先行ERCP，对胆道进行造影，明确胆管肿瘤及狭窄的性质、位置。造影结束之后，为方便射频导管通过狭窄段，可用扩张球囊对狭窄段进行扩张，扩张到8F以上[15]。然后沿导丝进入射频导管，到达梗阻部位进行RFA。若十二指肠乳头过于狭窄，可通过EST的方法使射频导管通过，最后在预设的能量和持续时间下行RFA。需要注意，消融时应从肿瘤及狭窄部位近端向远端消融。若肿瘤所致的狭窄长度>2.5 cm，可将狭窄进行分段消融[16]，且每段之间可相互重叠。射频结束取出导管后应用取石球囊清理胆管内坏死组织，然后放置塑料或金属支架保证胆道引流通畅。因RFA可导致狭窄段组织脱水、蛋白凝固坏死，以致胆道支架难以越过狭窄段，故当支架置入困难时，可先行球囊的充分扩张[16]。由于RFA具有阻止肿瘤转移和生长的特点，为直接解决胆道恶性梗阻的问题，新近出现ERCP联合腔内RFA治疗恶性胆道梗阻的手术方式逐渐被接受，其可延长支架通畅率以及患者的生存时间、生存率，且并发症少，手术相关病死率低，可作为治疗恶性胆道梗阻一种安全可行的姑息性选择。

2.2.2 ERCP+SpyGlass+光动力治疗(photodynamic therapy，PDT) PDT技术是一种新兴的针对不可切除胆管癌的局部治疗方法。其既可直接杀伤肿瘤细胞，也可封闭肿瘤血管，提升抗肿瘤免疫作用[17]，最主要的优点是不产生继发肿瘤，并且可有效杀伤肿瘤干细胞[18-19]。ERCP在PDT治疗过程中提供了优势，主要包括胆管癌病变组织的定位、定性和激发光传导等方面。Talreja等[20]总结了ERCP介导PDT治疗胆管癌的主要流程：治疗前需取得患者知情同意，并进行相关宣教，确保PDT的治疗效果，并减少可能出现的不良反应；光照前48 h给予一定剂量的光敏剂，借助ERCP通路使用光纤传导一定波长的激发光进行治疗。PDT治疗周期一般为3个月，围手术期使用抗生素预防感染，如有PDT联合支架置入，还需PDT周期间更换支架。有文献[21]报道ERCP介导的PDT治疗胆管癌安全有效，能够明显改善胆管癌患者胆汁淤积症状，同时可降低胆红素水平[22]，并提高支架的通畅性[23]，进而改善患者的生存质量[20]，提高胆管癌患者的中位生存期。总体而言，ERCP介导的PDT适用于所有胆管癌类型，尤其适用于不可切除的胆管癌，其有望成为一种治疗胆管癌的新手段。

2.2.3 ERCP联合EUS治疗 对于不可切除胆胰肿瘤而引起的梗阻性黄疸，ERCP是目前引流胆道的非手术治疗方法之一，但ERCP有一定的插管失败率。

因插管失败而改行PTCD的患者术后可能出现胆道出血、胆汁渗漏及胆汁性腹膜炎、水电解质紊乱及酸碱失衡等并发症，同时PTCD成功与否受肝内胆管扩张程度等因素的直接限制[24]，故需要其他引流胆道的方法。EUS引导下胆道引流术，常用的术式包括EUS引导下经胃左肝胆管穿刺引流术、EUS引导下经十二指肠胆总管穿刺引流术、ERCP与EUS会师术和EUS引导下顺行胆管置管引流术[25]。

3 围手术期中医药治疗恶性梗阻性黄疸

梗阻性黄疸，包括良性梗阻性黄疸和恶性梗阻性黄疸，二者在中医上属“黄疸”病范畴，病机为湿热瘀阻，早在《黄帝内经》中就阐释了黄疸病诊治的理论基础[26]，继而张仲景明确了病因病机和治疗原则，指出“瘀热在里，身必发黄”“然黄家所得，从湿得之”，创立了退黄名方如茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等，临床应用最广泛的茵陈蒿汤以茵陈为君药，清热退黄利湿，栀子清利三焦之湿热，大黄泻热逐瘀、通利大便，三药合用，使湿热之邪从二便排出。针对胆胰恶性肿瘤之梗阻性黄疸，《金匮要略》指出“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，临床中若见腹痛、呕吐剧烈、大便不通之症，可配合大柴胡汤，方中柴胡配黄芩可解少阳邪热；大黄、枳实，宗小承气汤意，攻下热结；芍药敛阴和营、柔肝缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆，全方共奏和解少阳，通下里实之功[27]。

4 小结

随着微创技术的不断进步和内镜设备的逐渐研发，多镜联合微创治疗胆胰肿瘤疾病在笔者团队中广泛应用于临床诊治。笔者团队在尚东院长提出的SELECT中西医结合微创理念指导下治疗胆胰肿瘤疾病，根据患者的具体病情，制订精准的个体化方案，选用最优化的多镜组合治疗方式来治疗肿瘤疾病。同时结合传统的中医药技术，采用软硬镜结合、腔内外结合、中西医结合的观点，使胆胰肿瘤患者得到最佳最优的治疗，获益最大化。

作者贡献声明：张桂信负责内容设计；祁冰、赵亮负责撰写综述；尚东负责指导撰写并最终定稿。