SELECT中西医结合微创治疗理念在急性胰腺炎治疗中的应用

陈 旭， 李 爽,2， 张桂信,2， 张庆凯,2， 尚 东,2

1 大连医科大学附属第一医院 中西医结合普外科， 辽宁 大连 116011；2 辽宁省胆胰疾病中西医结合诊疗中心， 辽宁 大连 116011

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因引起的胰酶异常激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。大部分AP经治疗后病情会缓解，故对于经保守治疗满意的轻症及中重症AP患者，本文不予详细评述。而大约20%AP可能将会转变为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，出现胰腺或胰周组织的坏死、感染及器官衰竭等严重并发症，这便是导致AP病死率高的主要原因。

随着微创技术发展及治疗理念的不断改变，AP的治疗也取得了进展，例如：对无菌性坏死SAP，在病情允许情况下，早期手术对SAP进行干预[1]的治疗方式已经被逐步摈弃，但对于合并感染的坏死性SAP，手术清创引流仍是一种积极有效的治疗方式。而传统开放手术损伤大，并发症多且严重，相比较而言，选择并发症较少的微创治疗则更具优势。本院胆胰疾病中西医结合诊疗中心总结了多年来治疗AP的经验，提出了SELECT治疗胰腺疾病的新方案，即基于一体化复合杂交手术室，应用多种硬镜、软镜微创技术，其主要包括：胆胰子镜(SpyGlass)、超声内镜(EUS)、腹腔镜、经十二指肠镜的逆行胰胆管造影(ERCP)、胆道镜，同时结合中医中药治疗(Traditional Chinese medicine)。基于SELECT理念，总结在SAP各个临床分期—早期(急性期)、中期(演进期)、晚期(感染期)中的微创治疗方式，践行精准外科的理念，对AP实现多元化、个体化、微创化、规范化的中西医结合治疗。

1 早期及中期(急性反应期及演进期)

发病1～4周为SAP的急性反应期及演进期，急性反应期表现为全身炎症反应综合征，可发生多个器官或系统功能不全，是SAP的第一个死亡高峰；演进期是发病2～4周，以胰周液体积聚、坏死性液体积聚或包裹性坏死为主要表现[2]。

针对早中期的SAP，治疗重点在于稳定内环境、维持全身多器官功能及防治感染，在病情允许情况下外科干预时机应推迟至发病4周后，可显著降低SAP病死率[1]。针对非感染性的胰周液体积聚，绝大多数患者无需外科干预即可痊愈，可采用大黄、芒硝等中药外敷，以促进液体积聚的吸收。若影像学检查提示SAP存在胰周液体积聚(peripancreatic fluid collections，PFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)、胰腺假性囊肿或腹腔高压、腹腔间隔室综征等可导致病情迅速恶化的情况，应立即对SAP进行外科干预，充分引流、清除感染坏死组织。指南建议优先选择经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)或内镜引流(endoscopic transluminal drainage，ETD)，这两种引流方式不仅能减少并发症的发生，还能降低病死率，为后续治疗打下基础。

1.1 超声引导下的PCD PCD技术成熟、创伤小、操作简单，最为关键的是PCD可及时引出胰周积聚物，PCD可使48%～56%的患者避免外科手术[3]。鉴于腹膜屏障可降低由坏死物或渗出等原因造成感染的发生率，Rashid等[4]认为经腹膜后PCD更具优势，优先选择脾、降结肠与左肾上极之间的左侧引流入路，或升结肠与右肾上极之间的右侧引流入路。PCD既可用作SAP的早期引流，也可作为创伤递进式治疗SAP的第一步。若经PCD引流后，病情未有好转，则需在PCD基础上进一步治疗，如视频辅助下坏死组织清除术(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)或经内镜治疗等。

仅靠PCD不能治愈的SAP，PCD还可起到延缓病情进展的作用，使SAP进入最佳的下一步干预时机——4周后[1]。PCD也存在引流不充分、反复多点穿刺、对坏死及包裹组织引流效果差等缺点，其引流效果与积聚物的性状和位置相关，需根据患者个体情况选择最佳入路。

1.2 EUS引导下的ETD ETD是指在EUS引导下经胃或十二指肠壁进行引流的方式，适用于胰周积聚物被胃肠、脾或肝脏挡住的SAP。EUS定位准确，ETD治疗的成功率要比PCD高，胰漏发生率更低，ETD整体的临床疗效优于PCD，后续所需治疗更少[5]。欧洲胃肠镜指南建议，经EUS引导下的引流比非EUS引导下的穿刺引流更具优势[6]。但笔者认为引流方式应根据SAP胰周积聚物的具体位置及个体情况进行选择，在两种方法都可选择时，优先选择ETD。同时ETD也可作为经内镜递进式治疗SAP的第一步，其创伤性比PCD更低。

为进一步优化引流方式，有报道[7]应用PCD结合ETD的“双重引流模式”(通过PCD注水，经ETD引出坏死组织及积液)，对比只采用一种技术的引流，PCD联合ETD方式可明显降低胰漏和肠瘘的发生率。Rasch等[8]研究也表明PCD和ETD联合方案对SAP的引流治疗更加有效。

1.3 腹腔镜 对于保守治疗效果不佳的早中期SAP，有报道[9]对SAP早期患者行腹腔镜下胰周坏死清除及腹腔置管引流术，研究表明腹腔镜下清除坏死组织及引流比传统开腹手术更具优势。但2019年世界急诊外科学会指南[1]仅提及PCD和ETD这两种引流技术，未提及腹腔镜在SAP早中期的应用。故笔者认为，对于保守治疗效果不佳的早期SAP，鉴于腹腔镜相比其他两项技术创伤大，腹腔感染等并发症发生率较高，故应优先考虑PCD或ETD的引流方式。若经PCD或ETD引流，效果不佳或引流不畅时，可根据患者情况考虑使用经腹腹腔镜或经腹膜后的腹腔镜治疗。

2 晚期(感染期)

当SAP发展到感染期时，会出现抗生素无法控制的感染性胰腺坏死( infected pancreatic necrosis，IPN)等局部并发症，此期为SAP的第二个死亡高峰，重点是对并发症的及时处理[2]。此期单纯的引流方式往往达不到控制感染的目的。此时可选择微创治疗，其技术包括VARD、EUS、腹腔镜或多镜联合应用。

2.1 基于腹腔镜的VARD VARD是建立在PCD的基础上，对经PCD引流不能达到治疗效果的SAP，可进一步行VARD，该技术还可称为腹膜后入路小切口坏死组织清除，它可作为IPN、PFC、ANC、WON及胰腺假性囊肿等并发症创伤递进式治疗的第二步措施，它是以PCD引流管穿刺点为体表定位，沿PCD引流管逐层切开进行引流的技术。此技术有两种清创途径：经皮肾镜坏死组织清除术和经后腹膜腹腔镜(经PCD引流管通道)坏死组织清除术。与其他可选择的治疗方式相比，VARD技术治疗效率更高，清创更彻底，并发症发生率较低，但易出现肠瘘、腹腔感染及出血等风险[4]。

2.2 基于EUS的ETD和经内镜下坏死组织清除术(endoscopic transluminal necrosectomy, ETN)

经EUS治疗IPN包括ETD和ETN[6]。在SAP晚期，ETD也是经内镜治疗SAP的首选方案，而ETN则是在ETD的基础上，通过EUS找到最佳引流位置，进行内镜下间接或直接(direct endoscopic necrosetomy,DEN)坏死组织清除。

2.2.1 内镜引流(ETD) 对于单纯行ETD治疗的SAP，若未达到治疗效果，可采取进一步的治疗。对于单通道ETD治疗伴有WON的SAP，引流效果不佳时，可经EUS行多通道引流技术，其成功率可达97.1%。有临床研究[10]认为ETD已成为胰腺假性囊肿的首选治疗方法，其成功率可达86%～100%。Fagenholz等[11]报道了ETD联合VARD在SAP中的应用，他们将ETD肠瘘和胰外瘘发生率低的优点与VARD高效清除两侧结肠旁沟坏死组织的优点巧妙结合，达到理想的治疗效果。

ETD对SAP引起的胰管中断综合征的治疗有特殊价值，胰管中断综合征可引起胰漏、PFC、WON等并发症，内镜治疗WON的亚洲共识[12]推荐对于主胰管断裂的患者，应行内镜下经胃壁支架置入术，在透壁引流的同时，放置永久支架，使胰腺分泌的物质经支架流入胃肠道达到防治SAP并发症的目的。但对于主胰管完全断裂的SAP，由于胰管狭窄不连续、胰腺损伤较重等情况，内镜治疗成功率低，复发率也较高，故建议对主胰管完全断裂患者采取传统外科手术治疗，而对主胰管部分断裂的患者可优先选择内镜下治疗[13]。

2.2.2 经内镜下坏死组织清除术(ETN) 在SAP并发胰腺坏死的晚期，胰周积聚物大多呈包裹性，稠厚，有的呈干酷样，不易引出，仅通过ETD的方式往往不足以达到治疗目的，ETN则为SAP的后续治疗提供了保障。ETN包括经内镜下间接或直接坏死组织清除术。间接方法是指经胃十二指肠，利用网篮、圈套器等装置清除坏死组织，而DEN则是将内镜插入坏死腔中直接清除坏死组织，相比较两种方式，间接创伤相对小，但坏死组织清除不彻底，直接清除则相反[6]。此技术通过人体自然腔道进入腹膜后腔隙，降低了腹腔感染的发生率，从而降低了全身炎症反应综合征等并发症的发生。

荷兰学者一项研究[14]报道内镜下创伤递进式治疗SAP在减少重大并发症或死亡方面并不优于外科创伤递进式方式，但经内镜治疗的SAP胰漏发生率更低(5% vs 32%)，住院费用更低，住院时间更短，患者感受更佳，获益更大。同时一项荟萃分析(8项随机对照试验，306例患者)发现，与PCD/VARD创伤递进式方法相比，经ETD/DEN治疗的SAP患者发生不良事件的概率更低，但其技术要求较高。上述研究结论或许会使临床医生更加倾向选择经内镜创伤递进式治疗SAP。

2.3 腹腔镜下坏死组织清除术(laparoscopic pancreatic necrosectomy,LPN) LPN对SAP的IPN治疗，包括经腹膜前入路和经腹膜后入路。大量临床研究结果显示LPN清除坏死组织的并发症发生率和病死率显著低于传统开腹手术[14]，但相比内镜技术，其操作难度及创伤程度更大。

LPN可在PCD的基础上进行，经PCD穿刺的窦道，经过不断扩创，建立腹腔镜操作通道，在腹腔镜直视下清除坏死组织，此方式属于VARD的一种。有报道联合腹腔镜与ETD对胰腺假性囊肿进行清创引流，治疗效果满意。但LPN与PCD/VARD或ETD/DEN治疗SAP患者相比，哪种方式更具优势，未有权威报道。但笔者认为LPN可作为SAP创伤递进式治疗的第二或第三选择。

3 胆源性急性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的诊治

ABP是临床常见的急性疾病之一，是我国引起AP的主要原因。对ABP的治疗，及时去除病因，解除胰胆管梗阻，通畅引流，阻止AP的进展，是治疗ABP的关键。微创治疗ABP的方式包括内镜及外科微创治疗[2]。

3.1 基于EUS的诊断 对于疑似ABP的患者，怀疑有胆总管结石且不伴胆管炎的胆源性胰腺炎的患者，EUS和磁共振胰胆管造影均具有重要诊断价值，其可避免行创伤性的ERCP检查。此外，与磁共振胰胆管造影相比，EUS还可发现<5 mm的胆道结石。鉴于EUS的敏感性高、创伤小、花费低等优点，EUS检查可在一定程度上完全代替诊断性的ERCP。

3.2 基于ERCP的治疗

2019年世界急诊外科学会建议对于ABP患者行ERCP的适应证为：(1)ERCP不适用于ABP的常规检查；(2)不建议对疑似为严重ABP而无胆管炎或胆总管阻塞的患者使用ERCP；(3)ABP合并胆管炎的患者应进行ERCP；(4)伴有胆总管梗阻的ABP建议行ERCP。同时指南指出，对于ABP合并胆管炎或胆道梗阻的患者，ERCP为首选治疗，应在ABP早期(72 h内)行ERCP，国际胰腺病学会及美国胰腺病学会建议对胆源性胰腺炎合并胆管炎或胆道梗阻的患者，需在发病24 h内行ERCP治疗[15]。

3.2.1 单纯ERCP治疗 在ERCP下行十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，然后通过十二指肠乳头括约肌经取石网篮取出结石，此为解除ABP胆道梗阻的首选方式，大量临床研究已证实ERCP+EST在ABP早期可明显改善患者病情，治疗成功率高达90%[16]。近年来十二指肠镜下乳头括约肌球囊扩张取石术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)得到了广泛认可，EPBD可通过球囊扩张Oddi括约肌，采用取石网篮或球囊取出胆管结石，而无需行EST，大大降低了EST的并发症[17]。

解除胆道梗阻后，应保持胰胆管通畅，根据具体情况选择放置鼻胆管引流或胆管内支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)或同时放置胰管内支架引流，再结合中医药治疗，可明显改善ABP患者预后。

3.2.2 EUS+ERCP治疗 对于达到ERCP干预指征的ABP患者，鉴于EUS对胆道结石的敏感性，可在行ERCP操作前使用EUS，从而准确判断胆管内结石的位置及大小，也能确定导丝及取石网篮等附件准确插入具体位置，还可术后判断胆道结石是否取尽，同时也能明确鼻胆管引流或ERBD或胰管内支架引流在胆管中的确切位置，达到最佳引流效果。临床研究[18]表明，EUS引导下的ERCP治疗胆管结石可获得较高的取石成功率，达到84%～88.5%，改善ABP预后。

3.2.3 Spyglass+ERCP治疗 随着胆胰子镜直视化系统(spyglass direct-visualization system，Spyglass DS)的出现，其有效地弥补了ERCP的不足，Spyglass DS 操作前需要借助于ERCP，在行Spyglass检查以前，一般要完成EPBD或EST，可以使外径为3.3 mm的Spyglass DS更容易通过Oddi括约肌进入胆道，处理胆道结石，解除ERCP无法取出的胆道结石[19]。

3.3 由胆囊结石引起ABP患者的处理

对于合并单纯胆囊结石的ABP患者，在患者病情允许的情况下，应尽早行腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)[15]，同时取尽胆管结石，防止ABP的复发。对于轻症或中重度ABP患者，推荐在同次住院期间行LC[20]；对于ABP已行EST且无手术禁忌证的患者，建议行胆囊切除术；对伴有PFC等并发症的SAP，LC应延迟至PFC吸收后，大约ABP发病6周后。对于不能在同次住院期间行LC的患者，为防止在LC之前反复出现ABP，笔者所在中心对此类患者出院前予以置入ERBD管，在下一次住院行LC时，一并取出ERBD管，效果良好，有效避免了ABP患者的复发。

3.3.1 腹腔镜+ERCP 对于不伴有胆道梗阻或胆管炎的ABP，早中期对其进行对症治疗缓解症状，待其可耐受手术时，尽早行LC。在笔者所在中心，建有一体化复合杂交手术室，可在行LC同期，行ERCP取出胆管内结石，可一期解决ABP患者的病因，缩短住院时间、降低医疗费用、加速患者康复，减轻患者痛苦。

3.3.2 腹腔镜+胆道镜治疗 笔者中心对于胆总管内结石直径<0.8 cm的，胆囊管无闭塞的患者，行腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术，利用超细胆道镜(外径2.8 mm)经胆囊管进入胆总管内取出结石，同时行LC[17]，该技术可避免胆管切开及放置T管，并可以避免因行ERCP可能引起的并发症。腹腔镜和胆道镜双镜联合的腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查取石术的应用，不仅处理了引起ABP的原发结石，还降低了对患者胆管损伤的发生率，创伤与单纯LC类似，花费少、住院时间短、恢复快、几乎无并发症，是治疗胆囊结石合并继发性胆管结石的首选方案。

3.3.3 EUS+ERCP/ERCP+Spyglass 这两种对胆囊结石的处理技术主要针对因高龄等原因不能耐受全麻手术的或具有强烈保留胆囊意愿的ABP患者。EUS+ERCP是指在ERCP取出梗阻结石的基础上，在EUS引导下的胆囊引流术，可作为一种新型治疗胆囊结石的技术，同期解决ABP发生的病因[21]。同时ERCP+Spyglass技术的出现，也为这两类患者提拱了新的选择，ERCP+Spyglass是经十二指肠乳头、胆总管、胆囊管取出胆总管及胆囊内结石，本中心开展了该项治疗技术，结合其他临床研究，证明该技术安全有效。急诊可行EUS+ERCP/ERCP+Spyglass进行ABP的一期治疗。另外对于中重度以上的ABP，EUS+ERCP/ERCP+Spyglass也能起到通畅引流的作用，延缓病情进展，为后续治疗提供可能。

4 中医药在AP中的应用

中医认为AP属于“腹痛”、“脾心痛”、“胰瘅”范畴。大连医科大学在中西医结合治疗AP方面有着悠久的历史，从1958年即开始进行中西医结合治疗急腹症的相关临床研究，形成了西医辨病、中医辨证的病证结合的中西医结合辨治体系。通过系列中西医结合临床研究认为，AP的中医病变部位在脾、胃、肝、胆、肠，涉及心、肺、肾、脑，临床表现复杂多样，进展期间体现了少阳证、阳明少阳合并证、阳明腑实证之间传变的理论[22]。在中西医结合诊治指南中将SAP中医病程大体可以分为结胸里实、热毒炽盛、邪去正虚三期，但不是所有患者都具有完整的三期病程。归纳其治则主要为通里攻下、理气活血、清热解毒、益气养阴[23]。

本院中西医结合治疗AP数十年，创制院内制剂——清胰颗粒，广泛应用于临床。清胰颗粒主要成分包含柴胡、黄芩、白芍、木香、醋延胡索、栀子、大黄、芒硝，具有疏肝理气、活血止痛、通腑泻热的功效。此外，针对ABP术后的患者还可予具有行气解郁、疏肝利胆、活血止痛的清热利胆颗粒制剂，也为本院自创制剂，可达到松弛Oddi括约肌、促进胆汁排泌，进而发挥预防胆源性胰腺炎复发的作用。总之，通里攻下、理气活血、清热解毒、益气养阴法作为基本的中医治疗方法，治疗AP能缩短病程，减少并发症，降低病死率，在临床治疗的不同阶段进行辨证施治、化裁加减，结合先进的微创技术，中西医结合微创治疗具有明显的疗效。

5 小结

目前，随着内镜、腔镜等微创技术的发展，AP的治疗理念及方式也逐渐转变。而笔者所在的胆胰中心提出的SELECT多镜组合中西医微创治疗SAP的理念，就是基于内镜及腔镜技术的日趋成熟提出来的，由掌握ERCP、Spyglass、胆道镜、EUS等先进的软镜技术和腹腔镜硬镜技术的医护团队，根据AP的临床表现和不同发展阶段，以人为本，以疾病为中心，辨病论治，制订精准的个体化方案，同时结合通里攻下、理气活血、清热解毒、益气养阴中药缩短AP病程，加速患者康复。SELECT理念就是将最先进的现代微创技术与传统中医药结合，采用软硬镜结合、腔内腔外结合、中西医结合的方法，改善患者预后，体现对SAP治疗的精准化、个体化、微创化、多元化、规范化的特点。如何更好、更优地利用内镜外科技术、软硬镜结合、中西医结合治疗SAP，减少并发症、降低病死率，仍需进一步探索。

作者贡献声明：张桂信、陈旭、李爽负责收集分析资料撰写综述；张良凯、尚东负责内容设计并最终定稿。