肺隐球菌病误诊分析及治疗

1 误诊文献研究

1.1文献来源及误诊率 纳入2004—2013 年发表在中文医学期刊经遴选纳入误诊文献数据库的肺隐球菌病误诊文献44 篇，总误诊例数299 例，其中有误诊率的文献中病例总数80 例，误诊例数64 例，男136 例，女66 例；延误诊断时间最短15 d，最长2 个月；误诊率80．00%。

1.2误诊范围 通过对肺隐球菌病误诊文献分析发现，肺隐球菌病误诊为他病的范围非常广泛，包括19 种疾病306 例次，部分病例先后误诊为多种疾病。 误诊疾病居前三位的是肺炎、肺癌、肺结核，误诊较少的疾病包括：胸腔占位性病变、自主神经功能紊乱、肺血管炎各2 例次，包裹性胸腔积液、结节病、肺脓肿、肺曲霉菌病、梅尼埃病各1 例次。

1.3确诊手段 纳入本研究的肺隐球菌病299 例误诊病例中，经病理学检查确诊292 例，占97．66%，余均根据细胞学确诊。

1.4误诊后果 本次纳入的299 例肺隐球菌病中，291 例文献描述了误诊与疾病转归的关联，8 例预后不明确或疾病转归与误诊关联不明确。 按照误诊数据库对误诊后果的分级评价标准，可统计误诊后果的病例中，97．94%的患者为Ⅲ级后果，未因误诊误治造成不良后果；仅2．06%的患者造成Ⅰ级后果，均死亡。

2 误诊原因

分析纳入误诊疾病数据库的44 篇肺隐球菌病误诊文献发现，其发生误诊的原因有8 种，居首位的是缺乏特异性症状、体征。 通过分析原文我们发现，肺隐球菌病误诊的主要原因包括以下几方面：一是患者缺乏特异性的临床症状和体征，在诊断和鉴别诊断中容易被遗

漏和忽视；二是未选择特异性检查项目；三是经验不足，缺乏对该疾病的认识。 在临床工作中通常更需重视人类免疫缺陷病毒感染、器官移植等免疫抑制人群中隐球菌病的诊断和鉴别诊断，而忽视非免疫抑制人群罹患肺隐球菌病的可能。 由于这部分人群不具备典型的宿主高危因素，因此在初诊时很难想到肺隐球菌病，且痰涂片、痰培养、肺泡灌洗液涂片或培养等常规检查的阳性率均较低，也很难获得诊断线索；加上影像学表现与肺炎、肺结核、肺癌、肺曲霉菌病等均有很多相似之处，容易造成误诊。 多数情况下活组织病理检查几乎是唯一能够确诊肺隐球菌病的方法，而临床上活组织病理检查往往又是最后采取的诊断方法，因此延迟了确诊的时间，甚至耽误了治疗时机。

3 防范误诊警示

发生在免疫受损宿主的肺隐球菌病往往进展迅速，容易合并脑膜隐球菌病，临床医生的警惕性比较高，因此在诊断和鉴别诊断时比较易于想到本病。 而本次文献回顾发现肺隐球菌病的误诊误治更多发生在免疫健全宿主，这部分患者可以没有症状或症状较轻，临床病程呈亚急性、血清隐球菌荚膜多糖抗原的检出阳性率不高、影像学特点不具有诊断特异性、真菌涂片和培养的阳性率较低等，这些因素都使肺隐球菌病患者在临床中不易及时获得确诊，影响治疗效果和预后。 因此，临床医生要充分认识到肺隐球菌病在免疫功能正常群体中的发病特点，掌握鉴别诊断的要点。 当临床高度怀疑肺隐球菌病时，只要条件允许都应该行活组织病理学检查，以早期确诊及开展目标治疗。

4 治疗方法

隐球菌肺炎的治疗目标是：①控制肺炎的症状和体征；②避免播散至中枢神经系统；③痰和所有感染部位的标本真菌培养结果为阴性。 根据罹患人群的免疫功能，肺隐球菌病的治疗分为无免疫抑制宿主治疗及免疫抑制宿主治疗。 由于隐球菌清除较慢，即使在轻中度无免疫抑制患者中，最短疗程也至少为6 个月，首选药物为氟康唑，备选药物包括伊曲康唑、伏立康唑及泊沙康唑。