肺隐球菌病诊断分析

1 临床表现

肺隐球菌病患者临床表现并不特异，有急有缓，包括从无症状的肺炎到重度急性呼吸窘迫综合征。 主要症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛，少数患者有咯血，免疫功能正常者甚至无呼吸道症状。 本病影像学特点为单发或多发结节样或团块状阴影，常位于胸膜下，周边可见毛刺或晕征。 免疫健全宿主常见结节或团块内空洞形成，其次可表现为肺实质浸润，与其他细菌性肺炎难以鉴别。

2 诊断标准

肺隐球菌病的确诊主要依靠组织病理学检查和（或）无菌部位标本病原学涂片和培养。 如痰、咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本真菌涂片或真菌培养阳性，或血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性，则可做出临床诊断。 血清及脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原测定用于隐球菌病及隐球菌脑膜炎的筛查和临床诊断，目前主要采用乳胶凝集试验或酶联免疫吸附试验两种，总体敏感性和特异性为93%～100%和93%～98%。 在隐球菌病感染的早期该方法可以出现假阴性，故临床上往往需多次检测。 此外，对于免疫功能正常、肺部病变范围小的轻中度肺隐球菌病患者，血清隐球菌荚膜多糖抗原的检出阳性率不高，这时支气管肺泡灌洗液或胸腔积液中隐球菌荚膜多糖抗原的检出阳性率可能会高于血清。 隐球菌荚膜多糖抗原效价虽然具有预后提示价值，但是并不能指导治疗，即隐球菌荚膜多糖抗原效价越高说明隐球菌感染的负荷越重，但其动态变化不能作为继续治疗或停药的依据。

3 鉴别诊断

3.1 细菌性肺炎 当肺隐球菌影像学表现为肺实质浸润影时不易与细菌性肺炎鉴别。 鉴别诊断的要点为：尽管隐球菌肺炎患者在临床上具有感染性肺炎的临床表现，但是抗感染治疗却完全无效、影像学持续进展，此时应尽快完善有诊断意义的无创性检查，如血清隐球菌荚膜多糖抗原测定。 若痰或支气管肺泡灌洗液真菌培养及涂片阴性，则可行经支气管肺活检或经皮肺活检。

3.2 肺癌 当肺隐球菌病的影像学表现为单发结节或团块影时应注意与肺癌鉴别。 我国学者总结了孤立结节型肺隐球菌病和肺癌的CT 特点，结果显示孤立结节型肺隐球菌病中晕征的发生率（33．33%）明显高于肺癌（9．68%）；孤立结节型肺隐球菌病结节内支气管多走形自然，未见明显管腔狭窄、扩张、中断等，而肺癌结节多表现为支气管各种形态的狭窄、阻塞及中断。 此外，肺癌影像学可见引流区域肺门或纵隔淋巴结增大伴远处转移征象，这一特点也有助于二者的鉴别。 因此，对于影像学表现为肿块或结节影的患者，当临床高度怀疑肺隐球菌病时，应尽量先选择肺穿刺活检，以避免不必要的开胸手术。

3.3 肺结核 当肺隐球菌病发生在肺结核的好发部位，如上叶尖后段及下叶背段时，尤其伴有空洞时，往往不易和肺结核鉴别。 但肺结核病灶通常呈小叶性分布，周围有卫星灶，可见树芽征，短期内影像学变化不明显；而肺隐球菌病病灶常呈结节样或团块样分布，短期内影像学进展较明显。 痰或肺泡灌洗液抗酸涂片、真菌涂片或培养有助于二者的鉴别诊断，但阳性率不高。 凡有条件者均应采用经皮或经支气管肺组织涂片及培养或组织病理学检查。

3.4 侵袭性肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病和肺隐球菌病在宿主因素、临床表现、影像学特征等方面都有很多相似之处，临床不易鉴别。 但二者仍然存在一些细节上的差别，例如影像学方面，新月征更多见于侵袭性肺曲霉菌病；血清学检验方面，急性侵袭性肺曲霉菌病患者的1⁃3⁃β⁃D 葡聚糖抗原试验（G 试验）及曲霉菌半乳甘露聚糖抗原试验（GM 试验）常呈阳性，而肺隐球菌病患者的G／GM 试验呈阴性而隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性。 毋庸置言，二者下呼吸道标本真菌涂片或真菌培养、肺活检会更有利于准确鉴别诊断。