休克型肺炎五例误诊分析及文献复习

李瑞斌，郝玉梅

休克型肺炎是以休克为主症、因细菌性肺炎造成的脓毒症所致的重症肺炎，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等为其主要病原菌［1］。 本病病情危重且变化迅速，若诊断抢救不及时，可因心肾衰竭死亡，是肺炎患者最常见死因。 肺炎一般诊断不难，但休克型肺炎早期临床表现多不典型，且患者处于休克状态时临床表现复杂多样，部分患者可因假象而误诊，特别是以非呼吸道症状为突出表现起病者［2］。我们检索文献发现，本病易误诊为急性胃肠炎［3］、急性胆道炎［4］、急性心肌梗死［5］、中毒性菌痢［6］及病毒性脑炎［7］等疾病，现结合我院近期收治患者资料，分析典型误诊病例，总结防范误诊措施，以期引起临床医生的注意，减少误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 我院2017 年2 月—2019 年4 月收治病初误诊的休克型肺炎5 例，其中男3 例，女2例；年龄9～72 岁。 入院时有血压降低、面色苍白、四肢湿冷、脉细弱、心率快等休克表现；发病季节：春季2 例，冬季3 例；体温均升高，听诊有肺啰音3 例，2 例未闻及；血白细胞、中性粒细胞均升高。

1.2误诊疾病 本组误诊为急性胃肠炎、急性胆道炎、急性心肌梗死、中毒性菌痢及病毒性脑炎各1例。 误诊时间0．5～2 d，平均11．2 h。

1.3误诊及确诊经过

1.3.1误诊为急性胃肠炎1 例：男，68 岁。 因发热、咳嗽、腹泻2 d 入院。 2 d 前患者着凉后出现发热、咳嗽，后出现呕吐食物残渣、腹泻频繁（水样便、每日约6 次），伴胸前紧迫、周身沉重感。 自服土霉素不能控制症状遂就诊我院。 查体示： 体温37.8℃，呼 吸 29／min， 脉 搏 102／min， 血 压 80／50 mmHg。 意识恍惚，躁动，气促，面色苍白，有明显脱水症。 心率102／min，律齐，肺动脉瓣第二心音亢进，双肺呼吸音较弱，未闻及干湿啰音，腹平软，轻度压痛，肠鸣音亢进。 查血白细胞19．5×109／L，中性粒细胞0．75，淋巴细胞0．26，单核细胞0．04。 便常规示：色稀黄、腥臭味，白细胞（＋＋），红细胞0 ～6／高倍视野（HP）。 遂以急性胃肠炎合并休克收入院。 入院第2 日体温升高（38．5℃），咳铁锈色痰，左下肺呼吸音明显降低，X 线胸片示左下肺大片状淡模糊影，提示左下大叶性肺炎，痰培养示大肠杆菌阳性，遂确诊为休克型肺炎。

1.3.2误诊为急性胆囊炎1 例：男，61 岁。 因发热、右上腹痛、呕吐1 d 就诊。 1 d 前患者着凉后出现发热（自测体温38．9℃），后出现右上腹痛、呕吐，无放射痛，呕吐白色黏液样物，在家自服感冒、止吐药物后无明显好转就诊我院。 门诊测血压72／59 mmHg，以急性胆囊炎并感染性休克收入院。 查体：体温39．1℃，呼吸28／min，脉搏110／min，血压75／60 mmHg。 面色苍白、气促、烦躁不安，皮肤、巩膜中度黄染，心率110／min，右下肺闻及少许湿啰音，腹肌略紧张，肝脾不大，胆囊区有压痛，墨菲征（±），反跳痛（±）。 查血白细胞18．0×109／L，中性粒细胞0．85，总胆红素47．9 μmol／L，直接胆红素19．2 μmol／L，血清总蛋白50 g／L，白蛋白21 g／L，球蛋白29 g／L，丙氨酸转氨酶0．48 μmol／L。 胆囊B 超示：大小、形态正常，内壁光滑，内未见异常光团。 X 线胸片示右下肺大片状淡模糊影，报告示右下大叶性肺炎。 血培养示肺炎链球菌阳性，遂确诊为休克型肺炎。

1.3.3误诊为急性心肌梗死1 例：男，72 岁。 因低热、胸痛、心悸、气促、轻咳无痰2 d 入院。 2 d 前患者无明显诱因出现低热、胸痛、心悸、气促、轻咳无痰，自认为患感冒自服感冒药未见明显好转遂来诊。查体：体温37．8℃，呼吸26／min，脉搏150／min，血压76／50 mmHg。 神情淡漠，面色苍白，气促。 心率150／min，律齐，心音低钝；双肺可闻及少许湿啰音；肝右肋下1．5 cm，有触痛。 心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST⁃T 段缺血性改变，V1～V3 导联ST⁃T 段稍微抬高。 查血白细胞15．5×109／L，中性粒细胞0．82，淋巴细胞0．18，疑诊为急性心肌梗死、心源性休克。 予吸氧、扩容、营养心肌、抗心律失常、抗休克等治疗，24 h 心电监护无明显改变，心肌酶谱无异常。 请会诊综合分析病情，怀疑休克型肺炎，建议加行X 线胸片及细菌培养，结果回报示双下肺大片絮状不规则模糊影，血培养金黄色葡萄球菌阳性，遂确诊为休克型肺炎。

1.3.4误诊为中毒性菌痢1 例：女，9 岁。 因寒战、发热2 d，呕吐、腹泻1 d 就诊。 患儿2 d 前淋雨后出现寒战、发热，体温40℃以上，后出现呕吐、腹泻，共呕吐3 次，为胃内容物，腹泻4 次，为黄色黏液便，量不多，在家自服退热、止泻药物，症状略有缓解，为进一步诊治入我院。 门诊测体温40．0℃，便常规示：白细胞3 ～5／HP，红细胞0 ～5／HP。 以中毒性菌痢收入院。 查体：体温40．2℃，脉搏120／min，呼吸36／min，血压71／52 mmHg。 意识尚清，烦躁不安，面色苍白，手足发凉；右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音；心率120／min，律齐，心音低钝；腹平软，脐周轻压痛，肠鸣音稍活跃。 查血白细胞26．8×109／L，中性粒细胞0．87，淋巴细胞0．13。 入院后即大量补液，予消旋山莨菪碱、地塞米松静脉滴注抗休克，氨苄西林静脉滴注抗感染治疗，冬眠疗法及物理降温。 患儿血压渐回升，但仍高热（40．3℃）不退。 入院后第2日，患儿出现咳嗽、右侧胸痛，右下肺可闻及湿啰音，会诊高度怀疑肺部感染性疾病所致，行胸部X 线检查示右下肺大片絮状不规则模糊影，提示右下大叶性肺炎。 血培养示肺炎链球菌阳性，遂确诊为休克型肺炎。

1.3.5误诊为病毒性脑炎1 例：女，70 岁。 因发热、头痛1 d，意识不清6 h 就诊。 患者1 d 前淋雨受冻后出现发热（38．7℃）、头痛、轻微咳嗽，自服感冒退热药物症状缓解；6 h 前突发意识不清、阵发性抽搐，急送我院，以病毒性脑炎收入院。 查体：体温38．5℃，呼吸30／min，脉搏106／min，血压78／50 mmHg。面色苍白，口唇发绀，意识模糊。 瞳孔左＞右，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，肺呼吸音低，左上肺可闻及少许湿啰音，心率106／min，膝反射迟钝，Babinski 征（＋）。 查血白细胞13．8×109／L，中性粒细胞0．90，淋巴细胞0．15，脑脊液检查未见异常。 眼底检查示视神经乳突轻度水肿。 科室会诊，加行胸部X 线检查示右下大叶性肺炎，血培养示肺炎链球菌阳性，遂确诊为休克型肺炎。

1.4治疗及预后 本组5 例确诊后根据细菌培养结果予大剂量敏感抗生素治疗，同时迅速予扩容、纠正酸中毒及大剂量氢化可的松治疗，合理使用多巴胺等血管活性药物。 病程中若患者发生心肾功能不全时则予强心、利尿纠正，同时做好保持呼吸道通畅、氧气支持、止咳、退热等基础对症治疗。 5 例经上述治疗后休克迅速纠正，休克持续时间4 ～10 h，无一例死亡，7～14 d 后治愈出院。

2 讨论

2.1疾病特点 休克型肺炎起病急骤，是以周围循环衰竭为主要临床表现的一种肺炎，以寒战、高热、咳嗽、胸痛、休克、肺实变、肺部湿啰音等为典型症状体征［8⁃9］。 本病可累及全身血管及心、脑、肝、肾等重要胜器，多在肺炎发病后1 ～3 d 发生，尤其以肺炎发病后24 h 内高发［10］。 本病以老年人高发，一年四季均可发病，但以冬春两季为多［11］，本组5 例中4 例为老年人，春季发生2 例、冬季发生3 例，符合上述疾病特点。

2.2误诊原因分析 休克型肺炎病变虽在肺，但因毒素所致休克、酸中毒、电解质紊乱等因素影响，可使多系统受累，临床表现复杂多样，导致部分接诊医生把并发症表现作为诊断依据而误诊［12］。

2.2.1误诊急性胃肠炎原因分析：休克型肺炎患者因脓毒症、休克、缺氧、微循环障碍等因素造成肠壁炎性改变，肺部炎症可刺激迷走神经或波及膈肌，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、脓血便等胃肠道症状，此时若呼吸系统症状或肺部体征轻微或不明显或被消化系统症状掩盖，易误诊为急性胃肠炎［13］。 因休克型肺炎发病急、病情重，且患者就诊时常处于休克状态，故部分接诊医生诊断时未全面采集病史，也未能及时行X 线检查，加之对本病特殊表现认识不足，导致误诊情况时有发生。 本文误诊急性胃肠炎1例，病初呕吐、腹泻症状较重，有明显脱水症状，且意识恍惚、血压低，处于休克状态，呼吸系统症状被消化系统症状掩盖，接诊医生对本病特殊表现认识不足，未能及时行X 线检查，故导致误诊。

2.2.2误诊急性胆囊炎原因分析：两肺下叶炎症（右侧肺炎）常累及膈面胸膜，反射性引起上腹疼痛。 肺微循环障碍、肝动脉和门静脉血流减少可致肝组织缺氧而充血、水肿、变性，严重感染中毒可加剧肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄障碍，加重肝组织损害，表现为发热、右上腹疼痛及黄疸，胆囊区压痛或轻度反跳痛，肝大及肝功能损害，部分临床医生接诊此类患者时易误诊为急性肝胆疾病［14］。 本文报道1 例，因发热、右上腹痛、呕吐1 d 就诊，查体体温39．1℃，血压75／60 mmHg，皮肤、巩膜中度黄染，胆囊区有压痛，接诊医生草率诊断为急性胆囊炎并感染性休克，待胆囊B 超显示正常，加行胸部X线检查及血培养后方确诊为休克型肺炎。

2.2.3误诊急性心肌梗死原因分析：休克型肺炎患者因冠状动脉灌注不足，加剧了可能原有病变所致的心肌缺氧性损害，加之细菌毒素对心肌的直接损害，可减弱心肌收缩力、降低心排血量，甚或发生缺血或损伤性心电图改变，易与心血管疾病混淆而误诊［15］。 本文报道1 例老年男性，因低热、胸痛、心悸、气促、轻咳无痰2 d 入院，心音低钝，心电图示：窦性心动过速、电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST⁃T 段缺血性改变，V1～V3 导联ST⁃T 段稍微抬高，接诊医生据上述检查结果误诊为急性心肌梗死、心源性休克。 本例高龄，病情凶险，未及时完善胸部影像学检查和监测心电图是本例重要的误诊原因。

2.2.4误诊中毒性菌痢原因分析：本例为9 岁女性患儿，淋雨后出现高热、呕吐、腹泻，自服退热、止泻药物症状改善不明显，门诊测体温40．0℃，便常规示：白细胞3 ～5／HP，红细胞0 ～5／HP，接诊医生误诊为中毒性菌痢。 笔者分析误诊原因为：①接诊医生对休克型肺炎复杂临床表现认识不足，患儿病初未出现呼吸系统症状或症状轻微被非特异性全身症状掩盖；②患儿发病急、病情重，烦躁不安，接诊医生未认真查体、问诊，且未早期行胸部X 线等影像学检查［16］。

2.2.5误诊病毒性脑炎原因分析：休克型肺炎可引起脑组织缺血、缺氧及血脑屏障损害，临床上常有患者因发热及意识障碍为唯一表现就诊而误诊为中毒性脑病［17］。 本文1 例70 岁女性，因发热、头痛1 d，意识不清6 h 就诊，测血压78／50 mmHg，面色苍白，口唇发绀，意识模糊，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，接诊医生因患者高龄、病情危重，在未行头颅影像学检查及脑脊液检查前就草率诊断为病毒性脑炎，实属不该。

2.3防范误诊措施 ①认真问诊，仔细全面查体；②临床医生应加强对休克型肺炎多系统表现的认识；③对于冬春季节起病急，伴发热或不发热，出现神经、消化等多系统症状伴休克患者，不论呼吸道症状体征是否明显，均应考虑本病可能；④及时行胸部影像学及血液或痰菌培养有利于本病诊断［18］。

2.4救治原则 休克型肺炎以脓毒症所致的感染性休克为特征，故临床抢救重点在于纠正感染性休克。 此时患者血容量不足，迅速扩充血容量是抢救的关键。 同时予有效抗生素治疗，迅速提高血有效抗菌浓度，及早控制感染。 治疗期间可酌情使用血管活性药物和糖皮质激素，对改善患者症状、减少并发症和降低病死率有重要作用［19］。

综上，对原因不明突然畏寒、发热、休克患者，即使呼吸道症状较轻微或虽无上述表现但有肺部感染征象，均应警惕休克型肺炎可能，详细询问病史，细致查体，熟知本病多系统表现，及时行胸部X 线检查及血液、痰菌培养，有利于减少本病误诊的发生。