胞内分枝杆菌型NTM 肺病二例误诊原因分析

葛向华，苏永杰，张国从

非结核分枝杆菌（non⁃tuberculous mycobacteria，NTM）肺病是由除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的NTM 所引起的一种肺部疾病，该病具有与肺结核相似的临床表现和肺部损害，在未做菌种鉴定前容易被误诊为肺结核。 在2016 年1 月1日—2020 年1 月1 日我科收治的初步诊断为肺结核的患者513 例中，有2 例最终确诊为NTM 肺病，误诊率约为0．4%，现将误诊病历资料报告如下，以期引起临床医生的重视。

1 病例资料

【例1】女，62 岁，退休职工。 患者1 年前无明显诱因出现咳嗽及咳痰，并渐加重，就诊外院，诊断不详，予抗感染治疗后咳嗽暂时好转，但仍间断咳嗽咳痰，无发热及其他不适。 患者既往体健，无肺结核病史及肺结核家族史，无肺结核病患者接触史，且患者确诊后家庭成员体检均未发现肺结核或其他肺病。 查体无阳性体征。 入院后血常规正常。 皮肤结核菌素试验阴性，2 次痰涂片抗酸杆菌阳性。 胸部CT 检查示：右肺尖胸膜下可见薄壁空洞，伴长纤维条索影，邻近胸膜肥厚，双肺散在斑片影，其内伴支气管扩张，以中上肺明显。 初步诊断为：继发性肺结核，双肺涂阳初治。 给予HRZE（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇）方案抗结核治疗3 周，患者咳嗽及咳痰有所好转，但复查痰涂片抗酸染色仍阳性，治疗1 月余出院继续予抗结核药物口服治疗，在其后的抗结核治疗1 年内患者咳嗽及咳痰症状时好时坏，肺部病灶变化不明显。 因疗效不理想，到某肺科医院就诊，行痰细菌培养，3 次结果均为NTM 生长（胞内分枝杆菌）。 遂更正诊断为NTM 肺病。 根据药物敏感试验结果，给予阿米卡星、利福喷汀、乙胺丁醇、加替沙星、克拉霉素治疗，症状逐步消失，痰涂片抗酸杆菌逐步转阴，且连续3 次痰细菌培养阴性，肺部炎症大部分吸收。 疗程1 年半，随访至今病情稳定无复发。

【例2】女，50 岁，农民。 因咳嗽咳痰8 年，加重伴气短2 个月就诊。 患者8 年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，当地县疾病预防控制中心行X 线胸片示肺结核，多次痰涂片抗酸染色阴性，抗结核治疗8 个月无效，自行停药。 后间断口服中药，仍无效。 近2个月咳嗽咳痰加重，活动后气短，于当地医院行胸部CT 发现右肺空洞较前增大增多，右肺可见斑片状条索影，遂来我院就诊。 23 年前患肺结核已治愈。 2年前发现高血压病，无其他病史。 无肺结核家族史及肺结核患者接触史，且患者确诊后家庭成员体检均未发现肺结核或其他肺部疾病。 查体：右中上肺可闻及湿啰音，余无阳性体征。 入院后血常规正常，2 次痰涂片抗酸杆菌阳性。 皮肤结核菌素试验阴性，胸部CT 示：左上肺钙化结节，右上肺可见斑片影，其内可见支气管扩张，右肺尖胸膜下可见多发薄壁空洞，邻近胸膜肥厚，右中叶支气管扩张。 初步诊断：①继发性肺结核，右肺涂阳复治；②左上肺陈旧结核。 因患者入院前抗结核治疗无效，考虑肺结核耐药，嘱患者留取痰标本送某肺科医院行细菌培养＋药物敏感试验，结果为胞内分枝杆菌生长。 遂更正诊断为陈旧性肺结核合并NTM 肺病。 根据药物敏感试验结果给予克拉霉素、利福喷汀、乙胺丁醇及丙硫异烟胺治疗，症状逐步消失，复查痰涂片抗酸杆菌逐步转阴，3 次痰细菌培养阴性，疗程2 年。 随访至今无复发。

2 讨论

NTM 是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他抗酸染色阳性的分枝杆菌。 目前已知分离鉴定的NTM 菌种达100 多种，NTM 可通过呼吸道、胃肠道、皮肤黏膜等途径侵入人体，不同菌种的致病性NTM 侵犯部位不同［1⁃6］。 目前尚无特效治疗NTM 肺病的化学药物和标准的化疗方案，多数NTM 对抗结核药物耐药，故早期诊断至关重要。 如3 次痰培养均为同一致病菌，具有呼吸系统表现，结合影像学检查发现肺内病变，可以做出NTM 肺病的诊断。 本文两例痰涂片抗酸染色阳性，3 次痰培养均发现NTM 生长，符合NTM 肺病诊断。 文献报道胞内分枝杆菌是NTM 肺病常见致病菌［7⁃11］，本文两例痰培养均发现胞内分枝杆菌生长。

肺结核与NTM 肺病致病菌均为抗酸杆菌，但NTM 为环境条件致病菌，NTM 肺病不属传染病范畴；肺结核以有结核病接触史者多见，NTM 肺病患者多无结核病接触史，肺结核患者皮肤结核菌素试验阳性，NTM 肺病患者皮肤结核菌素试验弱阳性或阴性；NTM 肺病以有基础疾病中老年人多见，影像学以薄壁空洞多见，干酪坏死及支气管播散少见，胸腔积液少见，抗结核治疗反应差，确诊依赖痰培养。

分析造成本文两例误诊的原因如下：①NTM 肺病的临床表现及肺部影像与肺结核相似，加之致病菌均为抗酸杆菌，临床上很难鉴别。 NTM 与结核分枝杆菌在菌体成分上和抗原上多具有共同性，其发病机制与结核分枝杆菌相似。 NTM 肺病的病理所见与结核病亦很难鉴别，不行细菌培养无法确诊。②NTM 肺病发病率低，临床少见，临床医师对该病认识不足，容易忽略。 本文两例仅约占同期收治的初诊肺结核患者的0．4%。 1990 全国结核病流行病学抽样调查显示，分离的分枝杆菌菌株中，NTM 菌株仅占4．9%，且结核病患者中NTM 的检出率仅为2．86%［12］。 ③许多基层医院医生对NTM 缺乏认识，不了解NTM 感染的流行病学特征。 许多基层医院医生误以为抗酸杆菌即为结核杆菌，其实抗酸杆菌不仅包括结核分枝杆菌，还包括麻风杆菌、NTM 及诺卡菌等。 NTM 为条件致病菌，多见于有基础疾病的老年人或免疫功能低下者。 NTM 广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，环境感染是其公认的主要感染途径。 NTM 肺病不属于传染病，多无结核病接触史或家族史。 本文两例均无肺结核家族史及肺结核患者接触史，且患者确诊后家庭成员体检均未被感染肺结核，亦符合NTM 肺病诊断［12⁃15］。 ④未细致分析医技检查结果。 结核分枝杆菌感染患者皮肤结核菌素试验多呈阳性或强阳性，而NTM 感染患者皮肤结核菌素试验呈阴性或弱阳性。 本文两例皮肤结核菌素试验均阴性，亦符合NTM 肺病诊断。 ⑤临床医生缺乏多元化的临床思维，考虑问题片面单一。部分接诊医生在肺结核患者抗结核治疗无效的情况下，片面认为肺结核耐药，而忽略了对抗结核药物天然耐药的NTM 菌种的存在，因而造成长期误诊。 ⑥疾病控制系统对肺结核全程督导治疗管理存在漏洞。 本文例1 经抗结核治疗1 年无效后才就诊确诊医院，按肺结核诊疗指南，抗结核治疗半年无效即认为治疗失败，应寻找原因调整治疗。 例2 抗结核治疗8 个月无效，自行停药。 患者院外服药，医生督导不利，未在医生全程督导下治疗，治疗无效时亦未进一步寻找无效的原因，使得患者长期误诊。 ⑦阅片经验不足，对肺部病变缺乏耐心细致的甄别。 其实肺结核与NTM 肺病还是存在一定差异的。 NTM 虽然与结核菌类似，但其毒力弱，机体组织反应较弱。NTM 肺病胸部影像学特点为肺尖胸膜下单发或多发薄壁空洞，邻近胸膜肥厚，周围少有实质性浸润，或表现为以中上肺为主的结核性支气管扩张或结核性细支气管炎，干酪坏死较少，球形病变及胸膜渗出少见，支气管播散少见［16⁃17］。 本文两例影像学均表现为肺尖胸膜下薄壁空洞，邻近胸膜增厚，同时伴有以中上肺为主的支气管扩张，符合NTM 肺病的影像学特点。 ⑧NTM 菌种鉴定方法复杂，对实验室要求较高［18］。 目前只有大型的结核病专科医院可开展NTM 检测，大部分基层医疗机构及综合性医院尚不能进行NTM 检测，即使开展了该项检测，仅能检测到NTM，对NTM 进一步分型仍不能实现。 本文两例标本均送往大型的专科医院行NTM 检测后才得以确诊。

根据上述误诊原因，提出如下防范误诊措施。①临床医生应加强职业技能培训，拓展知识面，提高对NTM 肺病的认识；②对于临床初步诊断肺结核患者，应注意与NTM 肺病的鉴别诊断，详细全面分析其临床资料及流行病学特点；③注意抗结核治疗的反应，对反复抗结核治疗无效者应考虑到NTM 肺病的可能；④建议基层结核病防治机构加强实验室硬件设施的投入，开展NTM 菌种鉴定及药物敏感试验，如无检测条件可告知患者将标本送往上级医疗机构检测，以减少误漏诊。