食道鳞状细胞癌并Russell小体胃炎1例并文献复习

何一多，向文雯，樊孝琼，陈显兵

湖北民族大学附属民大医院病理科(湖北 恩施 445000)

1 临床资料

患者，男，86岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重7 d”于2018年5月20日入院，轻微腹痛，无放射疼痛。既往体健，否认心血管病、肝病、结核、糖尿病史，否认手术及外伤史，否认过敏史。

1.1检体BP110/70 mmHg，神清，全身及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，未见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，干湿啰音未闻及，腹软，未及压痛和反跳痛，肝脏和脾脏肋下均未触及，腹部移动性浊音(-)，胆囊墨菲征(-)，肠鸣音正常。

1.2辅检结果血清碳酸氢盐测定33.9 mmol/L，胱抑素1.18次，血清尿酸测定456.6 μmol/L。癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原全套、心肌酶谱、降钙素原、肝功能、凝血全套、输血前全套、乙肝两对半未见异常。腹部超声：1.肝多发囊肿2.胆囊结石。

1.3检查心脏彩超示：①室壁增厚,左房大；②主动脉瓣轻度关闭不全；③少量心包积液；④左室舒张压功能降低，收缩功能正常。电子胃镜示：①食管癌？②慢性浅表性胃炎。入院后完善相关辅助检查，给予抑制胃酸分泌、营养支持及对症支持治疗。

1.4病理检查HE切片中胃黏膜固有层中见大量圆形小体，呈嗜酸性半透明状(图2A)，直径15～30 μm，单个散在分布和数量不等的聚集分布，部分细胞可见被嗜酸性小体推挤到边缘的核(似脂肪细胞的核)，呈印戒样外观(图2B)，细胞核未见异型，核分裂象及病理性核分裂象未见；黏膜轻度萎缩伴局灶性肠上皮化生，间质内较丰富淋巴细胞、浆细胞渗出，腺上皮细胞无异型增生。免疫组织化学染色：含嗜酸性圆形小体的细胞表达CD20、CD79α、CD38、CD138(图3)，不表达广谱角蛋白(PCK)(图3)；证明这些胞质含有嗜酸性圆形小体的细胞是含有嗜酸性小体(Russell Body)的浆细胞，即Mott细胞；Mott细胞κ和λ均阳性表达(图3)，提示该病例是一个多克隆表型。特殊染色：嗜酸性圆形小体PAS染色阴性(图2C、图2D)，提示其不是真菌感染。

临床病理诊断：①Russell小体胃炎；②食道鳞状细胞癌。

①食道入口距门齿约14 cm处可见一环周生长的新生物，质硬，表面污秽，触之较易出血，食管管壁狭窄、僵硬。②③④胃底前壁黏膜可见黏膜粗糙、肿胀，伴糜烂充血图1 内窥镜观察

A：胃黏膜固有层中其间见大量圆形小体，呈嗜酸性半透明状 HE染色，×200；B：圆形小体直径15～30 μm，单个散在的分布和数量不等的聚集分布，部分可见被推挤到边缘的核(似脂肪细胞的核)，呈桑葚样、印戒样外观；HE染色，×400；C、D：Russell小体特殊染色：PAS染色阴性 PAS染色，×400图2 组织学观察

Mott细胞显示κ、λ均阳性，CD138、CD38、CD20、CD79α阳性表达，PCK、CD68阴性，提示多克隆表达。IHC染色，×400图3 免疫组织化学染色

2 讨论

胃黏膜固有层内出现丰富的含Russell的浆细胞(即Mott细胞)的假瘤样病变，称之为Russell小体胃炎(Russell body gastritis，RBG)最初由Tazawa和Tsusumi[1]于1998年描述并命名。Mott细胞其实也是浆细胞，胞浆内含有Russell小体，具有多克隆免疫组织化学染色表型(即λ链和κ链均阳性表达)，是浆细胞内免疫球蛋白异常分泌和蓄积在粗面内质网中所形成的，但也有单克隆Mott细胞的报道，称之为单克隆RBG。RBG是一种罕见的慢性胃炎[2]，患者发病年龄24～80岁，平均59岁，男女发病无差异。患者主要症状为上腹部疼痛、腹胀及消化不良，部分患者因其他恶性肿瘤相关症状就诊。内窥镜下主要表现为胃黏膜粗糙、肿胀、隆起，另一小部分可以表现为溃疡、糜烂。

目前RBG的病因学不明，在已有的报道中，约50%以上的患者有幽门螺杆菌(HP)的感染[2]，这部分患者在进行抗生素治疗后RBG也随之消退，所以部分学者推测其发病机制可能与HP的感染相关。但是，并不是所有RBG患者都有HP的感染。另有少部分患者没有HP感染，但也发生了RBG，这些患者中有HIV阳性的患者、肾和胰腺移植后的患者等。因此，有部分学者认为免疫力低下的人群容易发生RBG，可能与慢性炎症、某种病原体等原因刺激浆细胞，其粗面内质网产生大量的免疫球蛋白，导致免疫球蛋白在浆细胞胞浆内异常分泌及蓄积相关[2]。

此外，胃癌伴发RBG的报道[2]提示Mott细胞的增殖是一种癌旁的反应性改变，并且本例报道的RBG患者也是伴发食管鳞状细胞癌的患者。

鉴别诊断：①印戒细胞癌：Mott细胞低倍镜的形态与印戒细胞非常相似，特别是与嗜酸细胞变异型印戒细胞经常混淆，很有可能将RBG误诊为印戒细胞癌，导致患者过度治疗，所以二者的鉴别诊断非常重要。HE染色中，Mott细胞胞浆内的嗜酸性Russell小体将细胞核挤向一侧，细胞呈印戒样改变，但是与印戒细胞相比Mott细胞无明显异型性，无病理性核分裂象，胞浆内是免疫球蛋白并非黏液样物质，并且免疫组织化学p-CK染色阴性就可以排除印戒细胞癌的诊断。②浆细胞瘤和伴浆细胞分化的淋巴造血系统肿瘤：RBG除了多克隆表型以外，还有部分病例为单克隆表型，所以需要与浆细胞瘤等淋巴造血系统肿瘤进行鉴别。目前报道的几例单克隆RBG[3-7]中，Wolkerstorfer[3]报道了1例λ单克隆性表达的RBG，其他几例RBG均呈κ单克隆表达。伴浆细胞分化的MALT淋巴瘤：胃MALT淋巴瘤中大约有33%的病例可以见到浆细胞分化，甚至可以出现Mott细胞，但是胃MALT淋巴瘤中有肿瘤性的B细胞，其形态多样，异型性明显，且背景中有数个淋巴滤泡，肿瘤性的B细胞最初浸润反应性滤泡的周围，然后再扩散到滤泡的套区及边缘带，最后取代全部或部分滤泡组织，并且破坏周围的腺体和上皮细胞，呈浸润性的生长方式。RBG中没有这种肿瘤性的B细胞和淋巴滤泡的背景，且没有这种破坏性生长的方式。浆细胞骨髓瘤：典型的表现是全身骨髓受累，并可累及淋巴结和脾脏，约99%的患者出现血清和尿液存在M成分，75%患者尿液中存在本-周蛋白，HE切片中大量肿瘤性的浆细胞浸润性生长。RBG没有骨髓受累的临床表现及尿本-周蛋白的增加。虽然Fan等[8]认为，单克隆性增生是疾病发展为恶性的征兆，但通过RBG的学习认识到，单克隆浆细胞的增生不一定肿瘤性增生或者为恶性，也有可能就是文中提及的单克隆增生性RBG。而且Araki[9]也倡导病理医生在诊断时需谨慎，不能仅仅依靠单克隆性增生就直接诊断恶性肿瘤，还要结合组织学形态特征以及患者的临床表现寻找诊断恶性肿瘤的其他证据。

治疗及预后：因为RBG罕见，所以在规范化治疗方面缺乏循证医学的指导。针对论文前面所述的一些可能的病因，可以采取相应的治疗方法，比如伴有HP感染的RBG患者，可以采取相应的抗生素治疗。对于免疫低下的人群，可以治疗患者的原发疾病的同时，给患者相应的营养支撑治疗。然而对于单克隆表型的RBG患者，临床需排除是否有淋巴造血系统肿瘤性病变，然后再进行治疗。本例是伴有食管鳞状细胞癌的多克隆表型RBG，治疗食管癌过后，定期复查内窥镜即可。