基于互联网信息技术构建变应性鼻炎慢病管理模式的研究

杨莎莎，梁山，罗茵，邓华，祝晓宇，孙川惠，王茜，武静通讯作者)

(1.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳；2.贵州中医药大学，贵州 贵阳)

0 引言

变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）是鼻腔黏膜接触吸入性变应原后由炎症递质诱发的炎症反应，可伴发或继发哮喘、分泌性中耳炎、鼻窦炎、鼻息肉、变应性咽喉炎等。在美国，AR 被列为全美第五大慢性疾病[1]。目前诊断与治疗AR 的方式和药物众多，但不能完全控制AR 症状。并且诸多不规范的长期用药，会产生激素抵抗、嗜睡、镇静等不可避免的全身副反应。

1 流行病学

根据2015年变应性鼻炎诊断与治疗指南（中国，天津），保守统计全世界AR 人口数量将近6 亿[2]。近年来，由于自然环境污染的持续加重以及人类现代生活方式的改变，AR的发病率有逐年上升趋势。据估计在美国将近每6 个人中就有1 人患有AR[3]，并且每年产生20-50 亿美元的健康支出。儿童变应性鼻炎发病率逐年上升，占儿童耳鼻喉疾病的40%。2004-2005年进行的随机抽样电话问卷调查结果显示：11 个城市AR 自报患病率平均为11.1%。由于我国同地区环境因素、气候因素以及经济水平等差距较大，可能导致 AR 患病状况出现差异。据一项抽样对比研究显示，农村患者群体的规模大于城市，由于医疗条件受限，更需引起重视。一篇AR 流行状况的文献综述：AR 在我国大陆地区人口中的患病率为4%-38%[4]，不同地区间差异较大，值得进行更广泛而深入的流行病学研究和连续追踪观察。

2 AR 治疗的现状

2.1 患者治疗的规范性有待提高

2001年ARIA 第一次提出[5]阶梯化治疗的方案，为广大临床医务工作者及患者提供了循证依据。随着对AR 的不断研究及理论更新，于2008年制定了推荐分级的GRADE 评价体系，对临床试验报告的证据质量和推荐强度进行了分级。将证据质量从高到极低分为4 个不同等级，并根据干预用药的利弊情况将推荐强度分为强、弱推荐。其中鼻内糖皮质激素为强推荐药且证据质量高；无中枢镇静作用的新型口服抗组胺药为强推荐但证据质量较低；抗胆碱能药为证据质量中等；对鼻塞特严重的患者，使用鼻内减充血剂提示证据质量极低等等。可见从临床患者用药情况看，鼻用糖皮质激素为AR治疗的首选用药，根据患者病情，无论是单独使用及联合第二代抗组胺药物或是白三烯受体拮抗剂治疗，还是连续用药或间断用药上，对此，不同的指南给予的推荐不同。虽然临床工作者根据指南，选择用药能控制住大部分AR 患者的病情，但仍有一部分患者的鼻部症状不能很好缓解。临床用药方面不乏过度用药或滥用药情况，或凭经验或没有解读指南，在用药时间及剂量方面不能合理的掌握。为改善AR 患者的症状及提高其生活质量，应完善AR 的个体化精准治疗，使其最大程度的规范化。

2.2 患者治疗的依从性欠佳

目前AR 的治疗除了临床医师合理的用药外，患者的依从性对AR 的预后也是不可或缺的一部分。如：在认知方面，许多患者对变应性鼻炎相关知识模糊，不能正确认识疾病，耽误病情，导致AR 发生合并症。在用药方面，部分患者不遵循医师医嘱，存在不按规定时间用药，症状控制好，就立即停药，一旦复发，又继续用药等情况。更有甚者，擅自随意用药导致效果不好，不能很好控制AR 症状。在药物耐受性方面，部分鼻喷剂性味苦，较刺激，导致咽喉刺激现象[6]，以致患者擅自停药而没有及时的改用他药而延误病情。总之，提高患者对AR 知识的认知，充分考虑患者用药的耐受性及经济成本、用药便利情况及药物副作用等综合方面，对患者的治疗是利远远大于弊的。

3 慢病管理现状

2015年天津指南提出：AR 目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。健康教育在AR 的防治中具有很重要的意义[7,8]。患者对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果，良好的健康教育可以提高患者预防和治疗疾病的意识，增强对治疗的依从性和自信心，从而优化治疗效果，提升医患双方满意度。

WAO 提出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面：首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育[9]。其主要内容如下：①过敏知识的普及和指导，让患者了解变应性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病可能造成的危害性；②告知患者变应原检查的必要性和主要检测方法；③指导患者进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触变应原；④介绍药物治疗和特异性免疫治疗的作用、效果、疗程和可能发生的不良反应，指导患者用药方法以及剂量和种类的调整。健康教育应具有针对性，针对AR 患者的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。例如对于尘螨过敏的患者，应教育其（患儿监护人）保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具，不用地毯，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿着等。语言应通俗易懂，尽量避免医学专业术语，内容应注重实用性，针对不同治疗方法采取相应的教育方式。对于花粉过敏呈季节性发病的患者，需告知其（患儿监护人）在花粉播散前2 周左右，可采用抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、鼻用糖皮质激素等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好[10]。对于儿童AR 患者，还应做好与监护人的沟通，使其正确理解该病的发作因素和临床特点，以及对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性。由于AR 为慢性疾病，并具有反复发作的特点，可在门诊发放宣传画册，提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度；开通多种形式的医疗咨询服务，如电话、短信、微信和网络平台等方式；定期与患者（患儿监护人）进行随访沟通，针对患者在治疗过程中出现的问题作出科学、合理的解答。并可通过报刊、杂志、广播和电视节目等媒体向普通民众普及变应性疾病相关知识，提高大众整体医学素养。

我国慢病管理主要集中在心脑血管疾病如冠心病、高血压、中风等的管理应用推广。AR 作为慢病管理，至今没有形成系统的管理模式，并且在国内仅有少数医院耳鼻喉科进行了AR 慢病管理模式的应用，如何更加有效的对AR 患者进行健康管理,是我国目前急需研究的问题。AR 慢病管理的人群数量非常庞大,如果对每个患者都建立纸质档案,不管从建档工作,还是后续的随访、宣教工作,必然花费大量的人力物力和财力,效率低下,导致接受健康管理的AR 人群受到影响在这种情况下,医师也很难掌握患者的健康状况,治疗和随访、宣教工作就无法连续、有效的开展,造成临床诊疗的失访和科研病历的缺失,现实情况告诉我们,要有效的解决这个问题,就必须借助更为高效方便的电子健康档案管理方法,利用计算机信息网络技术，以变应性鼻炎患者调查数据为基础，搭建AR 慢病健康管理在线数据库。

4 构建变应性鼻炎健康管理在线数据库

4.1 对AR 慢病健康管理相关的文献进行收集、整理和分析,以及对目前国内健康管理软件研发情况进行分析。

4.2 进行全面的AR 慢病健康管理系统需求分析与可行性分析,并制定系统构建的需求方案。

4.3 根据需求分析,对系统功能模块进行详细设计,完成在线数据库的开发。该数据库结构大致由五个部分组成,分别是信息数据采集与传输、健康风险评估、制定综合干预方案、随访跟进方案和系统接口,图1 展示了系统模块在实际工作中的整体运作流程

图1 AR 慢病健康管理在线数据库

采集信息部分，可通过移动平台向AR 患者发放问卷调查，了解变应性鼻炎流行病学特点，分析患病危险因素，为变应性鼻炎的防治提供理论依据。其中变应性鼻炎问卷调查内容的设置，务必简单易懂，设置成AR 患者易于理解的能很快很容易填写的语句，尽量不要使用太多专业术语，尽量以选择题形式填写，不用让AR 患者再编辑内容填写问卷，部分填写可选择暂时保存，全部填写结束可直接提交。变应性鼻炎问卷调查内容做到最大程度优化操作。评分部分，可以智能生成总分数。将采集的AR 患者信息，可从既往史、居住的周围环境、化验室抽血检测的血清SIgE、过敏源检测或皮肤点刺试验（SPT）、过敏体质量表评分等评估患者AR 的风险。根据指南，为改善AR 患者的症状及提高其生活质量，对AR 患者进行个体化精准治疗，使其最大程度的规范化。治疗后的随访可以门诊、电话、邮件等形式进行，以了解患者服药情况及效果。以微信公众号或现场形式开展AR 的宣教活动；指导患者对AR 的认知；宣传AR 的科普教育；如何预防AR，从调理体质、饮食结构、生活方式、运动等方面进行宣教，发挥有病防变、无病先防的作用。以变应性鼻炎患者调查数据为基础，搭建AR 慢病健康管理在线数据库，集评估、干预、互动、随访、宣教等多功能一体的,智能化、网络化的健康管理系统。

4.4 运用初步开发的信息系统在本院耳鼻喉科进行试运行,以发现问题和进一步完善系统。可实现患者数据实时录入、对数据及时监督管理锁定、患者随访信息系统自动发放通知、患者数据综合集成及统计分析等功能。强大的数据库系统为课题组对变应性鼻炎患者信息的科学化、及时化、透明化、系统化的管理和科学制定健康宣教方案提供了强有力的保证。